高血压急症的处理2011-6-4

高血压急症的处理中国医科大学盛京医院马淑梅2011-6-4内容概述常见的高血压急症病因高血压急症的处理原则治疗高血压急症的常用药物各种高血压急症的降压治疗要点老年高血压急症的特点及处理急诊面对高血压急症的思考高血压急症(hypertensiveemergencies)血压严重升高（180/120mmHg）伴发进行性靶器官功能不全（心、脑、肾等）需静脉用药,在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平阻止靶器官进一步损害。是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。高血压急症的靶器官损害Damage心脏急性心力衰竭、肺水肿急性冠状动脉综合征(UAP、NSTEMI和STEMI)中枢神经系统高血压脑病颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)脑梗死眼底病变３－４级Vasculature血管主动脉夹层动脉瘤子痫肾脏急性肾损伤，镜下血尿高血压亚急症（hypertensiveUrgencies）血压显著升高，尚未出现急性靶器官损害的症状和体征可以门诊治疗随访口服用药可以控制血压及获得靶器官保护高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象.血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。高血压急症-流行病学常见高血压患者人群的发病率为1-2%在美国,5000万高血压患者每年50万例次发病分布与原发性高血压平行老年人相对发病率较高男性发病率是女性的2倍高血压急症-病理生理学全身血管阻力突然增加血压机械应激、内皮损伤，血管通透性增高，凝血系统/血小板活化，纤维蛋白沉积1)纤维素样坏死2)缺血3)肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活4)致炎细胞因子生成/释放高血压急症的原因高血压危象——一定有诱因！！！*既往高血压病史/高血压未经治疗*接受高血压治疗，但不坚持服药/停药或调整用药不当？*应激？*重要脏器供血不足？*使用兴奋剂或毒品靶器官损害可以在血压升高之前。高血压急症治疗的现代观念明确降血压的必要性和紧迫性把握合理的降压速度和幅度有时候不需要使用降压药有时候降低血压弊大于利降压的目的是保护器官——器官第一紧急降压尽应使用静脉制剂重视应激和神经内分泌的作用顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人高血压急症的治疗原则持续监测血压，经静脉应用适当的药物；初始降压目标是在数分至1小时内降低平均动脉压不超过25%；稳定后，在此后的2-6小时内降压至160/100-110mmHg，避免过度降压；如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48小时内，降压至正常水平；对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压，溶栓治疗者血压应低于180/110mmHg，但不应低于160/100mmHg；主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg。高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药降压药剂量起效持续不良反应硝普钠0.25-10g/kg/minIV立即1-2分恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100ug/minIV2-5分5-10分头痛、呕吐酚妥拉明2.5-5mgIV0.5-1mg/minIV1-2分10-30分心动过速、头痛、潮红尼卡地平0.5-10g/kg/minIV5-10分1-4小时心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250-500g/kgIV50-300ug/kg/minIV1-2分10-20分低血压，恶心乌拉地尔10-50mgIV6-24mg/hr5分2-8小时头晕，.恶心，疲倦地尔硫卓10mgIV,5-15g/kg/minIV5分30分低血压，心动过缓高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药降压药剂量起效持续不良反应二氮嗪200-400mgIV累计不超过600mg1分1-2小时血糖过高，水钠潴留拉贝洛尔20-100mgIV0.5-2.0mg/minIV24小时不超过300mg5-10分3-6小时恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压依那普利拉1.25-5mg每6小时IV15-30分6-12小时高肾素状态血压陡降、变异度较大肼苯哒嗪10-20mgIV10-20分1-4小时10-40mgIM20-30分4-6小时心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛加重非诺多泮0.03-1.6g/kg/minIV5分30分心动过速、头痛、恶心、潮红舌下含服的药物对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可迅速降低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。舌下含服的药物心痛定（硝苯吡啶）心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用。舌下含服的药物硝酸甘油每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其他药物配合。一部人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。舌下含服的药物卡托普利（开博通）舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效。可使收缩压和舒张压明显下降。总有效率可达95%。作用可持续3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。各种高血压急症的降压治疗要点高血压脑病先将血压降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞α1和β受体，不减低脑血流量。单纯β受体阻滞剂应为禁用。明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。急进性-恶性高血压血压增高明显而且比较固定、不易波动。出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应按高血压危急症处理。将血压稳步降低到170/110mmHg后即应放慢速度，再逐渐降低到更低水平。（一般认为要稍高于正常）急性主动脉夹层-1主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的。血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围。即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压。急性主动脉夹层-2首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好在密切的监视下于30分钟内将血压降低到目标值。对此症应适当降低心输出量、减慢心率，β受体阻滞剂常在必选之列。当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！子痫和先兆子痫尽快将血压降低到安全的范围（160-170/100-110mmHg），以后逐渐过渡到口服降压药物治疗。10%硫酸镁10ml加5%葡萄糖液20ml静脉注射，或25%硫酸镁10ml肌肉注射。可用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔。注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时控制抽搐（如安定5-20mg静脉注射），降低颅压（如20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注）对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法）。急性左心衰降低或调节心脏前后负荷是高血压性左心衰治疗的主要手段。应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓袢利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。就心脏功能而言，应力求降到正常水平。急性左心衰常用的药物硝酸甘油速尿吗啡硝普钠乌拉地尔西地兰急性冠脉综合征对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下。降低血压意义在于降低心肌耗氧，除非影响到冠脉灌注压从而减少冠脉血流量。急性冠脉综合征推荐的策略硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30µg/min血压仍不能达标，加用尼卡地平或乌拉地尔。合理使用钙拮抗剂——降压、解痉。早期开始使用ACEI和β受体阻滞剂配合使用利尿剂和钙拮抗剂配合使用镇静剂！急性脑血管病的降压治疗临床证据证实，脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗，但对于脑梗死急性期的高血压最好不给予治疗，除非血压特别高，应等到病情稳定后再处理。即使给予降压治疗也要缓慢进行，避免造成直立性低血压。当使用溶栓药物时，要仔细检测血压，当收缩压180mmHg，舒张压105mmHg时才考虑用静脉制剂控制血压。JNC7在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平，大约160/100mmHg。老年高血压急症的治疗问题注意“脆性”与“顽固性”注意基础血容量注意舒张压降压不要太快！注意药物不良反应注意脏器的低灌注可能更加有害注意原来的治疗方案急诊面对高血压急症的思考是否属于高血压急症？血压增高的诱因是什么？是否需要立即降低血压？第一阶段目标血压是多少？有没有比降低血压更重要的处理？降低血压有没有风险？什么时间开始用口服降压药？………….降低血压的顾虑脏器供血不足药物对冠状动脉和脑血管的“窃血作用”扩血管药加重颅内压增高心率加快，氧耗增加降压药物的其他副作用主要的顾虑是：脑、心、肾