YYX加强狂犬病预防控制措施控制人间狂犬病

加强狂犬免疫预防措施控制中国人间狂犬病俞永新(中国药品生物制品检定所北京)疫苗质量提高和保证扩大暴露前免疫暴露后正确免疫和处理推广应用皮内接种法防制中的基础研究一疫苗质量提高和保证WHO推荐的狂犬病疫苗HDCV人二倍体细胞疫苗PM株PVRVVero细胞疫苗PM株PCEC鸡胚细胞疫苗FluryLEP株PDEV鸭胚纯化疫苗PM株中国现用的狂犬疫苗Flury株1939年病人（美国）PCEC鸡胚细胞疫苗aG株1931年犬（中国）CTN株1956年病人（中国）PM株1882年犬（法国，中国）Vero细胞疫苗aG株1931年犬(中国)PHKC纯化地鼠肾细胞疫苗证明对当地流行的野毒株具有保护性定期检查毒种的抗原一致性和纯度对毒种的要求疫苗质量保证措施•停止生产无佐剂疫苗•鼓励生产冻干疫苗•疫苗出厂效价应≥2.5IU厂家制定内控标准应高于2.5IU（动物效力检定变差大，在25％－400％）•国家检定部门实行批签发•加大抽检力度（使用部门送检）纯化地鼠肾细胞佐剂与无佐剂疫苗的抗体应答疫苗观察人数抗体阳转率（％）和GMT0天7天14天45天佐剂苗3708.167.5100(0.1)＊(1.2)(16.5)无佐剂苗31045.2100100(0.4)(2.3)(17.5)*GMT。按0、3、7、14、28天接种方案，每次1.0ml。疫苗效价偏低，接种后有可能出现早死现象早死现象疫苗免疫组60人34.5天未免疫组88人101.2天二扩大暴露前免疫暴露前0、7、21天（肌内，皮内均可）优点对自己未觉察的暴露提供免疫保护暴露后只注射2针不必注射抗血清在重点疫区推广应用暴露前免疫措施特别是儿童抗体产生快，对暴露后免疫不及时的严重咬伤者或潜伏期短的病人更有效纳入EPI的可行性泰国2-doseim2、4月与DTP-IPV联合无干扰100％阳转越南3-doseid2、3、4月无干扰GMT12IU/ml三暴露后正确免疫和处理伤口充分消毒处理疫苗接种0、3、7、14、28天抗血清注射WHO推荐的暴露后治疗指南分类暴露类型推荐的治疗方法I触摸或饲养动物舔在完整皮肤上如有可靠的病史，不必处理II轻度抓伤或擦伤但未出血舔到有破口的皮肤立即接种狂犬病疫苗②Ⅲ单一或多处穿过皮肤的咬伤或抓伤粘膜被唾液污染（如舔）被蝙蝠暴露立即接种狂犬病疫苗②及免疫球蛋白与蝙蝠有过接触的人除非本人肯定未被咬、抓伤或黏膜暴露蝙蝠引起的人狂犬病蝙蝠非蝙蝠外来美国（1990-1997）261925基因I型变异株澳大利亚（1996）22基因7型免疫低下者II类暴露应联合应用抗血清孕妇，婴儿，老人，病人暴露后不应作为禁忌•暴露后长时间（比如数月后）也应该按新暴露时同样处理对被接种过疫苗的动物咬伤后仍应接种疫苗疫苗接种不正确疫苗质量差动物健康差接种一针不能产生持久的保护再暴露后伤口局部消毒疫苗接种（0、3天）不必注射抗血清贵州安龙21例（2004.2-5）暴露后处理伤口未处理17/21未注射疫苗12/21未注射抗血清21/21贵州安龙9例注射疫苗的情况注射针次开始时（天）例数1251235130，50h，24，3944025551以下人员仍应全程免疫暴露前和暴露后所用的疫苗效价无法证实者免疫回忆应答无法确认者（免疫低下的人）全程免疫后1年未加强免疫者加强免疫超过3年者抗血清正确应用与疫苗同时联合应用马抗血清40IU/Kg人免疫球蛋白20IU/Kg尽量多用于伤口浸润注射不得增多用量只能一次注射,不应多次注射不应提早于疫苗注射可以在疫苗接种后7天内注射联合应用抗血清者，在全程疫苗注射完毕后不必再加强注射2－3剂疫苗狂犬病疫苗免疫后抗血清(ERIG)延迟注射的中和抗体水平组别人数疫苗效价(IU)ERIG注射时间中和抗体(GMTIU)0d7d14d30d90d180dA186.95D00.030.27(0.12-1.44)5.51(1.94-16.9)4.801.121.16B166.95D30.030.17(0.04-0.58)4.20(0.78-15.83)4.111.061.68C147.84D50.030.20(0.05-0.69)4.55(1.17-12.15)3.06――A.III级严重暴露B.II级暴露C.健康志愿者疫苗接种：0、3、7各2部位；28、90各1部位，每部位0.1ml国内外狂狼或狂狼犬集中伤人使用狂犬病疫苗效果国年咬使疫苗合用抗血单用疫苗后未用疫苗伤用清后无效病例无效病例未按规定使用人疫头头四肢四肢头头四肢过迟使用等別份数苗重轻驱干驱干重轻驱干伤伤重伤轻伤伤伤轻伤伊195429脑组织1/120/10/43/40/10/7朗疫苗中198131地鼠肾0/110/23/30/10/131/1国细胞疫苗中198227地鼠肾0/130/68/8国细胞疫苗泰国总结1979～1988年应用细胞疫苗11例失败病例，其中未合并应用RIG5例，6例应用RIG中5例未作浸润注射1988～1994在泰国发生14例失败病例，其中3例应用RIG，7例头局部多处咬伤的儿童免疫失败病例的调查暴露后处理是否正确？疫苗是否为低效价？病人免疫状况是否免疫低下，CD4+低于300/mm3？是否为新出现的或从前未知的狂犬病病毒变异株？四推广应用皮内接种法的免疫程序皮内多点法天037143090剂量2—2—2—0—1—1(0.1-0.2ml)8—0—4—0—1—1优点节省约2/3疫苗量抗体产生早人类抗狂犬病免疫程序---------------------------------------------------------------------------暴露前/后接种时间（天）d0d3d7d14d21d28/30d90---------------------------------------------------------------------------暴露前im.1ds-1ds-1ds--暴露前id.0.1ml-0.1ml-0.1ml--暴露后im.1ds1ds1ds1ds-1ds-暴露后2-1-1im2ds.-1ds-1ds--暴露后2部位id.2X0.1ml2X0.1ml2X0.1ml--0.1ml0.1ml暴露后8部位id.8X0.1ml-4X0.1ml--0.1ml0.1ml---------------------------------------------------------------------------im.示肌内，id.示皮内，ds示剂量五防制中的基础研究动物狂犬病传染源和流行病学研究野生动物狂犬病调查和监测，摸清国内主要动物狂犬病病原宿主，流行动态。健康家养动物（犬）狂犬病病毒带毒率调查。广西柳州农贸狗仓2/3313.64%广西宁明农贸狗仓1/205.00%贵州安龙9/7312.33%浙江温州1/137.69%柳州株与其他野毒株核苷酸差异柳州株0〜0.31%宁明株17.19〜18.05%安徽1.59〜2.24%CVS标准株17.24〜18.0%对疫苗生产毒株的分子和生物学特征研究疫苗免疫后抗体动态（早期抗体和持久性）和细胞免疫的研究。7－10天1－10年深入研究当前生产用毒株与野毒株间基因同源性、抗原性关系和免疫保护性。疫苗质量的基础研究狂犬病毒G基因核苷酸同源性aGCTN宁夏株181.9%85.9%290.5%92.4%广西（GX59-1）84.5%上海（SBD07）88.5%有计划地开展暴露前、暴露后皮内多点法的人体应用，总结皮内多点法的优点和在国内推广应用的可能性。探讨在缺乏抗血清时应用皮内8点法免疫方案的效果。免疫方法和策略研究狂犬病专家的三点建议1伤口清洗的紧迫性和好处应大力宣传，动物实验表明伤口用肥皂水洗可增加50%的生存率。在新德里观察到经伤口处理过的病人只有1%死亡。这是一种价廉而有效的方法，应大力提倡。2采用产生免疫最快的疫苗免疫方案，包括于0天多部位皮内接种，最适宜的方法是8点接种法。3暴露前免疫。对暴露前接种者于暴露后只注射2针疫苗。由于快速产生抗体，所以没有必要合并注射抗血清。据调查尚无暴露前接受过疫苗接种而在暴露后加强免疫的人患狂犬病。因此如经济条件许可应将疫苗免疫纳入儿童的EPI。谢谢!