搜索
分析某患者按医嘱输入全血约150ml后，病人出现喉头水肿，吐字不清，呼吸困难，不能平卧；查：P126次／分、R32次／分、Bp70/40mmHg，脸色苍白，口唇发绀，四肢冰冷，两肺闻及哮鸣音。请问：1、该病人出现了什么情况？2、如何处理？第十六章病情观察及危重患者的管理第十八章医疗与护理文件第十六章内容第一节病情观察第二节危重症患者的管理第三节常用急救技术1、CPR2、洗胃法3、人工呼吸器第十八章内容（自学）第一节医疗与护理文件的记录和管理第二节医疗与护理文件的书写教学内容第一节病情观察第二节危重患者的管理学习内容掌握：1、危重患者的护理2、病情观察的内容和方法。熟悉：抢救设备的管理了解：1、抢救工作的组织管理2、护理记录的书写。第二节危重患者的管理一、抢救工作的组织管理二、抢救设备的管理三、危重患者的护理一、抢救工作的组织管理1、建立责任明确的组织结构2、制定抢救方案及位次3、做好核对工作4、及时、准确做好各项纪录5、护士应参加查房、会诊、病例讨论6、抢救器械和物品：“五定”7、抢救用物的日常维护五定：定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修二、抢救设备的管理1、抢救室：独室、宽敞、五机、八包2、抢救床3、抢救车：配制常用的急救药品、用物及无菌物品4、急救器械五机：心电图机、洗胃机、除颤仪、呼吸机、吸引器。八包：胸穿包、心穿包、腹穿包、腰穿包、V切开包、气管切开包、缝合包、导尿包。如：心三联、呼二联、升压药、强心药、平喘药、脱水利尿药、抗过敏药、解毒药等。三、危重患者的护理1、危重患者的病情监测2、保持呼吸道通畅3、加强临床基础护理4、心理护理中枢神经、循环、呼吸、肾功能、体温的监测1）清洁护理：眼部、口腔、皮肤等。2）协助活动。3）补充营养和水分4）维持排泄功能5）保持管道的通畅。6）确保患者的安全。第一节病情观察一、病情观察的概念二、病情观察的方法三、病情观察的内容病情观察是指护理人员在护理过程中运用视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人疾病信息的过程。常用的工具：T计、BP计、听诊器、手电筒、棉签、压舌板、尺子、心电监护仪、多功能监护仪等。目的：1、为诊断、治疗、护理提供依据。2、有助于判断疾病的发展和转归的趋势。3、及时了解治疗效果和用药反应。4、及时发现危重病患者病情变化的征象。护士应具备的条件——五勤勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录病情观察方法视听触叩问、查(病历、会诊及检验报告等)嗅案例分析资料来源：患者的太太患者男性，62岁，上午11时与邻居打麻将时主诉头痛剧烈疼痛，继而由邻居送其回家，到家时约11时20分，病人出现恶心、呕吐胃内容物，家属立即扶其上床休息，未做任何处理，病人较为安静。约12时20分，家属欲叫其起床吃饭，见病人没反应，并出现尿床，立即拨打120送入医院。入院后测：T37.5℃，P102次/分，R22次/分，Bp180mmHg/110mmHg。查：神智不清，压眶上神经后病人出现痛苦表情，瞳孔等圆大，直径约0.3cm，对光反应迟钝，左侧肢体肌力减退，小便失禁。辅助检查：CT检查结果：“脑出血”。过去史：有高血压史12年。1、列出病情观察的内容和对异常作出判断。2、列出该病人的护理措施。病情观察内容●一般情况●生命体征●意识状态●瞳孔●心理状态●特殊检查或药物治疗●其他：睡眠、自理一般情况1、饮食与营养2、面容与表情3、发育与体型4、姿势与步态5、体位6、皮肤与粘膜7、呕吐8、排泄物面容◆急性面容◆慢性面容◆二尖瓣面容◆贫血面容表情痛苦、面颊潮红、呼吸急促、鼻翼煽动、口唇疱疹等面色苍白或灰暗、面容憔悴、目光暗淡、消瘦无力等双颊紫红、口唇发绀等。面色苍白、唇舌及及结膜色淡、表情疲惫乏力等。皮肤粘膜观察内容：有无瘀斑、出血点、黄疸、水肿、皮疹和发绀。瘀斑、出血点——提示凝血功能障碍黄疸——提示肝胆疾病水肿——提示心、肾功能衰竭或低蛋白血症等皮疹——皮肤疾病、过敏等发绀——提示缺氧呕吐物时间、方式、性状、量、颜色、气味及伴随症状，必要时送检。排泄物——包括尿、粪、汗、痰液等；观察：量、颜色、性质。引流液——包括胸腔、腹腔、肝胆引流液、胃肠减压吸出液观察：量、颜色、性质及引流管是否通畅。生命体征体温脉搏呼吸血压脉搏氧饱和度体温高低、发热程度、发热类型、发热伴随症状，并分析相应的原因。T＞41℃或＜35℃：提示病情严重★脉率、节律(快慢)、强弱、弹性，并分析相应的原因。心率＞140次/分或＜60次/分：提示病情有变化★频率、节律、深浅度、呼吸音调、气味，并分析相应的原因。R＞40次/分或＜8次/分、点头样或潮式样呼吸：提示病情危重★Bp高、低、脉压差，并分析相应的原因。称为第五生命体征监测。正常值：96~100%。判断缺氧和供氧状况意识状态◆正常◆异常意识清晰、反应敏锐、准确，思维合理，语言清晰，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。意识障碍：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）嗜睡：是一种病理性的倦睡，病人处于持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，一旦刺激去除则又迅速再入睡。意识模糊：思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒。虽然在强烈刺激下，如大声唤其姓名、摇动其身体或压迫眶神经等，勉强可唤醒，但也毫无表情，答话答非所问，停止刺激后又马上进入熟睡。昏迷：是最严重的意识障碍，按程度又可以分为浅、深的昏迷程度意识丧失强刺激各种反射瞳孔大小肌肉肢体大小便浅大部分有有不变有退缩反应失禁或潴留深全部无无扩大全身肌肉松弛失禁或潴留瞳孔是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。●观察内容项目大小(mm)形状对光反射正常在自然光线下2.5~4圆形，边缘整齐，两侧对等当光线照射时缩小移去光线迅速复原异常散大：直径＞5；缩小：直径＜2圆形，边缘整齐，两侧大小不一迟钝、消失1、瞳孔的大小与对称性异常：瞳孔缩小、散大、大小不等。双侧散大：常见CO、颠茄类、氰化物中毒；缩小：常见有机磷、巴比妥类、吗啡类中毒；不等或忽大忽小：是脑疝早期征象；散大固定：为脑的不可逆损害征象。2、瞳孔对光反射正常：反应灵敏，光亮时收缩、昏暗时扩大异常：瞳孔对光反射消失——提示危重一侧瞳孔——散大，对光反应消失；多是脑出血压迫动眼N四、护理文件包括1、体温单2、医嘱单3、病区交班报告4、护理记录单：首次护理记录单、护理记录单、专科护理单内、外、妇、产、儿（新生儿、儿科）、老年心血管、消化、呼吸、血液、内分泌、肾科、普外、骨科、泌尿外、心胸外、神经外科、妇科、产科、新生儿、儿科意识、睡眠、疼痛、压疮风险、跌倒、输血安全、排痰、T管引流、手术护理、ICU、CCU等病区交班报告书写人：值班护士书写内容：时段——值班期间（A、P、M）内容——整个病区的情况及动态变化目的——提醒下一班特别关注的说明书写说明1、记录的是整个病区的护理情况。2、内容：重点人群、重要事务、特别关注3、每班书写后签全名。4、每日一页，每年一本。总数，请假／外出数，特级、一级护理数，出院、转科、死亡数，入院、病危、分娩、手术数。未完成输液的、翻身防压疮、AV留置管、鼻饲、吸氧、引流管等本班次中新入院、危重、抢救、大手术、特殊检查、有自杀倾向等。护理记录单的书写要求1、用蓝钢笔填写眉栏各项，如姓名、科别、病室、床号、住院号。2、病情及处理栏内要详细记录病人的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名。3、记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量。4、书写过程中写错的，应用书写时的笔，在错字(5个子)上划双横线。5、若有修改，一律用红笔书写修改内容，并签全名及修改时间。6、凡是一页修改3处以上应重抄，而且不能代替他人重抄。7、死亡应注明死亡具体日期、时、分，不再另写死亡记录。8、入院记录：按各种不同的护理记录要求。9、急诊入院病人的首次护理记录，应写在入院时间内