浅述中国高血压基层管理指南修改

浅述中国高血压基层管理指南（2014版）我国高血压的负担全国2亿高血压患者全国每年由于血压升高而过早死亡150万人中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位高血压概念高血压是常见的慢性病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，是我国心脑血管病最主要的危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因。控制高血压是心脑血管病预防的切入点和关键措施。新版防治指南的要点2009年基层版《中国高血压防治指南》，对基层高血压防治起到指导作用。自2013年10月启动了该指南的修订，新出台的2014年版是更新或强调的主要内容，也是本指南的要点：（1）加强血压测量，把高血压患者从人群中检测出来，提高高血压知晓率；（2）规范测量血压，稳定推广使用国际标准认证的合格的上臂式自动（电子）血压计，逐步代替水银血压计；（3）对高血压患者进行综合评估，根据心血管危险度（低、中、高危）来决定治疗措施，强调降压的同时，要干预其他危险因素；（4）中国是脑卒中高发区，明确治疗高血压的主要目标是预防脑卒中；（5）长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石（限盐、限酒、减轻体重是有利于高血压的控制），合理使用降压药是血压达标的关键；（6）根据当地实际情况，选用合适的降压药，五大类降压药（CCB\ACEI\ARB\利尿剂\β-受体阻滞剂）；（7）对2级或2级以上高血压或高于目标血压20/10mmHg的高危患者，可起始用小剂量联合治疗或复方制剂；（8）一般高血压治疗的血压目标是小于140/90mmHg；（9）血压达标的主要措施：尽量使用长效药或联合治疗或复方制剂；及时调整治疗措施（加量或加另一种药）；加强患者的教育和随访管理；（10）根据血压是否达标决定随访频率；（11）强调患者自我管理，推荐家庭血压测量；（12）加强对公众、高血压患者健康教育；高血压的检出提高人群高血压知晓率、治疗率和控制率的第一步；高血压通常无自觉症状,但可使患者发生心、脑、肾等器官损害，导致脑卒中或心肌梗死，俗称“无声杀手”；只有检出高血压，早期预防和治疗，才能保护心脑肾靶器官，降低心血管事件的发生。血压测量规范1、选择符会标准的水银柱血压计或通过国际标准认证的上臂式电子血压计进行测量，一般不提倡使用腕式或手指式电子血压计；2、袖带的大小适合患者的上臂的臂围，袖带气囊至少覆盖80%上臂周经；3、被测者测量前30分钟应避免剧烈运动、进食、喝含咖啡、茶的饮料、吸烟、服用影响血压的药物（高血压患者服降压药除外）；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟，测压时患者保持安静，不讲话。4、被测者应坐在有靠背的座椅上，双脚自然平放，裸露上臂，袖带与心脏处于同一水平，老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测量站立位血压；5、将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm，松紧以能插入1-2指为宜，用水银柱血压计时将听诊器胸件置于肘窝肱脉搏动明显处；6、在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第I时相（第一音）和第V时相（消失音）。收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第V时相；12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲亢、主A关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV相（变音）作为舒张压读数；7、确定血压的读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8），电子血压计以显示血压数据为准；8、应间隔1分钟重复测量，一般测量3次血压，至少取2次读数平均值记录，如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。血压测量有三种方式，即诊室血压、家庭自测血压、动态血压。诊室血压读数高于家庭血压和动态血压24小时平均读数，目前高血压的诊断以诊室血压为主。易患人群高血压筛查易患人群包括：①血压高值：收缩压130〜139mmHg和/或舒张压85〜89mmHg；②超重：（BMI24.0〜27.9kg/m2）或肥胖（BMI28kg/m2）；或腹型肥胖：腰围男≥90cm，女≥85cm；③高血压家族史（一、二级亲属）；④长期膳食高盐；⑤长期过量饮酒：每日饮白酒≥100mL(2两）；⑥年龄≥55岁。这些人要求每半年测血压1次。高血压的诊断与评估高血压的定义：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊为高血压；既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药、血压虽低于140/90mmHg的也诊断为高血压。初次血压升高者的处理第一次发现血压达到收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。如重度升高即收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg时，排除其他干扰因素，并安静休息后，复测仍重度升高，则可诊断为高血压；如轻、中度升高即收缩压≥140而≤180mmHg；和/或舒张压≥90而≤110mmHg者，建议4周内复测血压2次，均达到高血压诊断标准的则诊断为高血压；如未达到高血压诊断标准的则增加血压测量次数，有条件的进行动态血压测量或家庭血压测量。排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的5-10%）常见继发性高血压：慢性肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压睡眠呼吸暂停综合征皮质醇增多症以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；夜间睡眠时打鼾，出现呼吸暂停；降压效果差，不易控制；长期口服避孕药者。排除继发性高血压血压水平的分级级别收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140～159和/或90～992级高血压（中度）160～179和/或100～1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。指的是18岁以上成人血压按不同水平定义和分级。心血管总体危险量化估计预后（危险分层）根据患者血压水平，现存危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层，将患者分为低危、中危、高危三层。危险分层项目内容项目高血压分级危险因素靶器官损害临床疾患分层项目内容1级：140-159/90-992级：160-179/100-1093级：≥180/≥110·年龄≥55岁·吸烟·血脂异常·早发心血管家族史·肥胖或腹型肥胖·左室肥厚·颈动脉内膜增厚，或斑块·血肌酐轻度升高·脑血管病·心脏病·肾脏病·周围血管病·视网膜病变·糖尿病危险度分层低危：1级高血压，140~159/90~99mmHg，且无其他危险因素中危：2级高血压，160~179/100~109mmHg；1级高血压并伴有1-2个危险因素高危：3级高血压，≥180/110mmHg；高血压1级、2级伴有3个危险因素；任何级别的高血压伴有任何一项靶器官损害；任何级别的高血压并存任何一项临床疾患。初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140和（或）舒张压≥90收缩压140且舒张压90收缩压≥140和（或）舒张压≥90收缩压140且舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室或（家庭＊）多次测血压诊室或（家庭＊）多次测血压开始生活方式改善高血压患者危险分层的评估指标（1）询问病史和简单体检：基本要求常规要求测量血压，分为1、2、3级＋＋肥胖：BMI≥28Kg/m2或腰围男≥90cm，女≥85cm＋＋性别，年龄＋＋正在吸烟＋＋已知血脂异常＋＋缺乏体力活动＋＋早发心血管病家族史＋＋脑血管病病史＋＋心脏病病史＋＋周围血管病＋＋肾脏病＋＋糖尿病＋＋高血压患者危险分层的评估指标（2）实验室检查基本要求常规要求空腹血糖≥7.0mmol/L－＋心电图（左室肥厚）－＋血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107umol/L（≥1.2mg/dL）－＋尿蛋白－＋尿微量白蛋白≥30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比≧22mg/g:－＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.3mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/－＋眼底出血、视乳头水肿－＋X线胸片左心室肥厚－＋超声(颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚)－＋动脉僵硬度（PWV＞12m/s）－＋其它必要检查－＋－：选择性检查项目；＋：应当检查项目；基本要求：最低要求完成的检查高血压治疗（一）高血压非药物治疗1坚持预防为主2非药物治疗有轻度降压作用3具体内容：合理膳食限盐少脂适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡非药物疗法内容和目标内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；营养均衡，控制总热量；规律运动每周5~7次中量运动，持续每30min/次；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。高血压治疗目标基本目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。我国是脑卒中高发区，治疗高血压的主要目标是预防脑卒中；目标血压：一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（≥65岁）患者的收缩压降至150/90mmHg以下,如能耐受,可进一步降低至140/90mmHg；一般糖尿病或慢性肾病患者血压目标可以再适度降低。在降压治疗的同时，综合干预患者所有并存的危险因素和临床疾患。血压达标的时间：在患者能耐受的情况下，推荐尽早使血压达标，并坚持长期达标。治疗2〜4周评估血压是否达标，如达标，则维持治疗；如未达标，及时调整用药方案。高血压治疗时机高血压初步诊断后，均立即采取治疗性生活方式干预（非药物治疗），启动药物治疗的时机见流程图1。高危患者应立即启动降压药治疗；中危、低危患者可分别随访1月和3月，多次测量血压仍140/90mmHg，推荐或考虑启动降压药治疗高血压药物治疗高血压药物治疗的原则：小剂量开始：2级以上的高血压患者，起始可以用常规剂量。尽量使用长效药：有效防止耙器官的损害，要求每天24h内稳定于目标范围内，最好1天1次的长效制剂。联合用药：增大降压效果而不增加不良反应，2级以上或高危患者常需联合用药。个体化治疗常用降压药的种类钙拮抗剂（CCB）：包括二氢吡啶和非二氢吡啶类，如尼群地平、硝苯地平及控释片和缓释片、氨氯地平、左旋氨氯地平（施慧达）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：如卡托普利、赖诺普利、依那普利等血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)：如氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦等利尿剂：噻嗪类：氢氯噻嗪（DCT）吲达帕胺袢利尿剂：呋塞米保钾利尿剂：氨苯蝶啶醛因酮拮抗剂：螺内酯β受体阻滞剂：倍他洛尔、美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔等另外还有复方制剂：复方利血平、复方利血平氨革蝶啶、缬沙坦/氢氯噻嗪、珍菊降压片、厄贝沙坦+DCT（依伦平）等。降压药选择医生应对每一患者进行个体化治疗，根据具体情况选择药。首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应。考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更