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过敏性紫癜儿科教研室陈茵目的要求了解过敏性紫癜的临床特征及研究进展；熟悉过敏性紫癜的病因病机诊断要点及鉴别诊断；掌握过敏性紫癜的辨证论治及西医治疗；概述小儿常见的出血病证之一，是最常见毛细血管变态反应性疾病。临床特征：对称性皮肤紫癜、腹痛、关节痛，便血及肾脏损害。发病情况：年龄、季节、预后范围：属中医紫癜范畴。源流：《诸病源候论》、《医学入门》、《外科正宗》均有论述。《诸病源候论·斑毒》说：“斑毒之病，乃热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，而赤斑起，周匝遍体。”《外科正宗·葡萄疫》：“葡萄疫，其患生于小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面。乃为腑证，自无表里。邪毒传胃，牙龈出血，久则虚入，斑渐方退。”病因病机外感风热六气化火灼伤脉络与气血相搏外溢皮肤孔窍迫血妄行紫癜病因病机饮食内伤郁蒸肌肤湿热内蕴渗于肌肤灼伤血脉紫癜病因病机禀赋不足久病不愈气血虚弱脏腑受累气不摄血脾不统血溢于脉外血不归经紫癜病因病机离经之血血热成瘀血行不畅气虚血瘀瘀血瘀阻肠络瘀阻肾络瘀积在里瘀滞关节病因病机病因：实外邪、饮食不节、瘀血阻滞虚气血亏虚病机：血热、血瘀、血虚病性：病因与发病机制病因——感染、异性蛋白食物,药物其他发病机制：机体产生变态反应抗体，形成抗原抗体复合物，沉着于全身的小血管壁，引起血管炎为主的病理改变。造成组织损伤.有两种方式：一、是速发型变态反应；二、有补体参与。病理基本病理变化为弥漫性无菌性血管炎，可累及皮肤、关节、胃肠道、肾脏、心脏、胸膜、呼吸器官、中枢神经系统、胰腺、睾丸等。临床表现症状和体征1、前驱期症状：发病前1~3周常有低热、咽痛、上呼吸道感染及全身不适等症状。2、典型症状：临床上由于病变的部位不一而有不同表现3、常见并发症：有肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等皮肤症状1.皮肤紫癜（85%）2.软组织水肿（46%）关节症状（46~65%）消化道症状（50~90%）肾脏损害（40~90%）1.镜下血尿型2.无症状血尿蛋白尿3.急性肾炎型4.肾病综合征5.肾病.肾炎混合型实验室和其他检查1．血常规检查：白细胞轻至中度增高，嗜酸细胞正常或增高；出血量多时可贫血；出凝血时间、血小板计数、血块收缩时间均正常。2．血沉：多数患者血沉增快。3.抗“O”：可增高。4.血清免疫球蛋白：血清IgA可升高。5.尿常规：肾脏受累者尿中可出现蛋白、红细胞或管型。6.血尿素氮及肌酐：肾功能不全者增高。7.大便潜血：消化道出血时阳性。8.毛细血管脆性试验：约半数患者阳性。9．肾组织活检：可确定肾炎病变性质，对治疗和预后的判定有指导意义。诊断1、有上呼吸道感染、药物、食物等前驱病史。2、典型皮肤症状：紫癜多见于下肢及臀部，以近关节伸面为多，两侧对称。多为高出皮面的丘斑疹，压之不退色。3、伴有腹痛、关节肿痛和尿检异常。4、血小板计数及功能正常，束臂实验可阳性。5、除外其他疾病引起的血管炎及其他出血性疾患鉴别诊断1.特发性血小板减少性紫癜：根据皮疹形态、分布及血小板数量一般不难鉴别。血管神经性水肿常见于过敏性紫癜而不见于血小板减少性紫癜。2.其他：急腹症、风湿热、肾型紫癜需与急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎相鉴别、细菌感染（脑膜炎双球菌菌血症、亚急性细菌性心内膜炎以及其他败血症均可出现紫癜，有时需要鉴别）。辨证论治（一）辨证要点1、辨虚实：起病、病程、疹色2、辨脏腑：出血部位、伴随症状（二）治疗原则血热：疏风清热凉血解毒；血虚：补气摄血，滋阴凉血；血瘀：活血化瘀。麻疹与奶麻鉴别表病机临证特点皮疹特点伴随症状舌脉风热伤络风热之邪内窜血络风善行数变伴瘙痒且反复发作下肢臀部为多鲜明丘疹红斑样可融合外感风热舌红苔薄黄脉浮数血热妄行六气化火内传营血热毒迫血妄行致多发性出血全身或下肢紫癜鲜红伴鼻衄齿衄便血尿血里热炽盛舌红苔黄脉数有力辨证论治（三）分证论治1、风热伤络症状：起病较急，皮疹以下肢为多，颜色鲜明，伴瘙痒，或发热，偶有腹痛，关节肿痛，尿血等症。舌红，苔薄黄，脉浮数。治法：清热解毒、凉血祛风。方药：银翘解毒汤加减：腹痛---白芍、甘草；关节肿痛---三七、牛膝；尿血---小蓟、白茅根。辨证论治（三）分证论治2、血热妄行症状：起病较急，出血较重，皮肤出瘀点、瘀斑，色鲜红，口臭、口渴，面赤唇红，或伴鼻衄、便血、尿血，舌红，苔黄，脉数有力。治法：清热解毒，凉血止血。方药：清瘟败毒散加减加减：衄血---黄芩、白茅根；尿血---小蓟、血余炭、旱莲草；腹痛便血---生大黄；出血过多，气阳衰脱---生脉散、独参汤等。辨证论治（三）分证论治3、瘀血阻络症状：病程缠绵，出血反复不止，紫癜色暗，面色晦暗，伴腹痛，舌黯红或紫或边有瘀斑，苔薄白，脉细涩。治法：活血化瘀，祛风利湿。方药：桃红四物汤加味加减：腹痛---白芍、甘草、延胡索；气虚---党参、黄芪；尿血---白茅根；瘀斑久不消---三七、云南白药。辨证论治（三）分证论治4、胃肠瘀热症状：紫癜布满下肢，腹痛，口臭、纳呆，腹胀，大便塘，舌红，苔黄，脉滑数，有饮食不当病史。治法：清肠泄热，破瘀化斑方药：大黄牡丹汤加减加减：鼻衄、齿衄---丹皮、茅根、旱莲草；腹痛---元胡、救必应、木香。辨证论治（三）分证论治5、气不摄血症状：发病缓慢，病程长，反复发作，瘀斑、瘀点颜色淡紫，面色少华，神疲气短，食欲不振，头晕心悸，舌淡，苔薄，脉细无力。治法：健脾益气，养血活血。方药：八珍汤加味加减：血出不止---白药、茜根炭、炮姜炭、仙鹤草、蒲黄炭；脾肾阳虚---鹿茸、淡苁蓉、巴戟天；血瘀---丹参、三七、红花。6、肝肾阴虚症状治法:滋阴降火,凉血止血方药：大补阴丸合二至丸加减其他疗法（1）辨证使用中成药：防风通圣丸、荷叶丸、维血宁冲剂、归脾丸（2）针灸疗法：主穴：曲池、足三里；备穴：合谷、血海。先用主穴，效果不理想时加备穴，有腹痛者加刺三阴交、太冲、内关。辨证施食1.红萝卜竹蔗汤水2.鲜藕节红萝卜水3.花生衣红枣茶4.阿胶瘦肉汤5.田七乌鸡汤等。西医治疗无特异性治疗1.一般治疗：休息、注意饮食2.彻底清除体内感染病灶3.肾上腺皮质激素（对皮肤紫癜效差，不能防止复发，不能防止肾损害）4.免疫抑制剂5.其他：对症处理、抗组胺类药物、维生素C及路丁-C等6.出现爆发型皮肤坏死者可用肝素治疗预防与调摄1、积极参加锻炼，增强体质，提高抗病能力。2、寻找、防治致病原因，不吃易引起紫癜的食物和药物。3、急性期或出血量多时，卧床休息，限制活动，避免外伤、出血。过敏性紫癜中医研究进展（1）病因病机1.风热毒邪入侵，湿热内伏乃最常见之病因2.血热妄行、血不循经是病机关键3.血瘀是主要的病理环节。4.气虚、阴虚乃久病之病机治疗1.重视祛风除湿，清热解毒2.活血化瘀贯穿始终3.扶正祛邪，脾胃健运不可忘4.注重调摄，避免可疑的食物及药物过敏性紫癜中医研究进展（2）过敏性紫癜中医研究进展（3）专病专方1.消斑愈肾汤生地黄150g，牡丹皮、紫草、丹参各200g，白茅根350g，黄芪300g，制成合剂。每100ml含生药180g。用治紫癜并肾炎。小于5岁50ml，5~10岁70ml，大于10岁100ml，日2次口服。周用药6天，肾炎型1个月，肾病型3个月为1疗程，与激素组进行疗效对比，结果两组差异显著（P0.05），中药组明显优于激素组.过敏性紫癜中医研究进展（3）2.二蓟饮鲜小蓟300g，鲜大蓟200g，生地黄10g，赤芍10g，牡丹皮10g，当归10g，茜草10g，紫草10g，仙鹤草10g，连翘10g，黑山栀衣10g，三七粉（冲）6g，随症加减。治疗过敏性紫癜42例，总有效率95.2%.过敏性紫癜中医研究进展（4）单味中药药效学研究1．雷公藤总甙或多甙片治疗过敏性紫癜2．川芎嗪治疗过敏性紫癜（1、提高体内超氧化物酶和谷光甘肽过氧化物酶活性，减轻肾组织的脂质过氧化损害；2、减轻肾小血管内皮细胞及其周围水肿；3、抑制血小板血栓素A2的合成及血小板活性物质释放，扩张毛细血管等；4、抑制血小板聚集作用。该药疗效佳，可缩短病程，降低复发，尤对肾炎型的防治更佳）临证体会1.早鉴别、早治疗。2.激素治疗，易出现依赖和耐药，加强中药辨证施治活血祛瘀疗效佳。3.儿童虚中夹实多见，治当攻补兼施，不可滋补过度，亦不能盲目疏风清热。4.临床常用中药有：羚羊骨、水牛角、大腹皮、丹皮、赤芍、枝子炭、乌梅炭、防风、藕节、茜根、白术、田七末、郁金、甘草等。中西医结合思路目前为止，西医尚未有特效疗法，对症治疗的药物副作用大，疗效也不大理想，中医药治疗本病有独特的优势。大量的临床报道表明，中医药能迅速改善症状，缩短病程，减少并发症，且副作用少，可广泛使用。根据辨证与辨病相结合的原则，在辨证施治的基础上，加用一些有针对性的药物，可提高疗效。如中药祛风之品有明显抗过敏效果，凉血止血之剂能够减少血管通透性，故主方中加用蝉蜕、荆芥、紫草、牡丹皮等药，往往能收到较好的疗效。病案主诉患儿女性，6岁，因双下肢皮肤瘀点瘀斑1周，伴双踝关节肿痛2天入院。现病史患儿一周前进食大量虾之后双下肢皮肤出现少量瘀点，未作治疗。近2天皮肤瘀点瘀斑明显增多，并出现双踝关节肿痛，伴发热，腹痛，尿色深黄有泡，遂来我院诊治。入院症见发热，双下肢皮肤较多鲜红色瘀点瘀斑，尤以臀部、双膝、踝关节附近为多，大小不一，对称分布，部分融合成片，双踝关节肿胀，活动受限，脐周轻压痛，无黑便，有肉眼血尿，口臭，口渴，舌红，苔黄厚，脉数有力。病案实验室检查：血常规、出凝血时间、肝功能均正常,尿常规:蛋白++,潜血+++,红细胞++.问：本病临床特点？中医诊断？辨证治疗？西医诊断及依据？病案中医诊断：紫癜分证:血热妄行,瘀血阻络西医诊断：过敏性紫癜（混合型）治法:清热解毒，凉血止血，佐以活血祛瘀方药：犀角地黄汤加味水牛角20g先煎，赤芍10g，生地15g，丹皮10g，丹参10g，紫草20g，银花15g，连翘15g，白茅根20g，土茯苓30g，蝉蜕10g，大黄5g后下