临床营养学 肾脏疾病的营养治疗

肾脏疾病的营养治疗公共卫生系营养教研室小杨艳肾脏疾病与营养无论何种类型的肾脏疾病，都与营养素代谢关系密切，结合临床营养和饮食特点对肾脏病患者提出饮食治疗原则及营养与膳食配膳方案十分重要。肾脏疾病除常见的肾小球肾炎、肾病综合症、肾功能衰竭外，还包括糖尿病肾病、肾肿瘤、肾结石、肾移植术后、肾透析、尿酸肾病等其它肾脏疾病,发病率占世界总人口的1％以上，是危害人类健康、造成死亡的主要原因之一。肾单位及其功能近曲小管吸收大部分物质髓袢升支粗段吸收氯、钠远曲小管在醛固酮作用下分泌氢钾氨远曲小管和集合管在ADH作用下完成尿的浓缩与稀释肾小球疾病与营养急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾小球疾病是以肾小球损伤为主的变态反应性肾病，主要表现是蛋白尿、血尿、水肿和高血压。初期症状不明显，易被忽视，晚期引起肾功能衰竭，危及生命。肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管压-（囊内压+血浆胶渗压）JGA有效循环血量↓RAS激活入球小动脉收缩毛细血管压↓囊内压↑血浆胶渗压↓肾小球毛细血管压↓急性肾小球肾炎疾病特点营养治疗1.发病机制原发性肾小球肾炎是抗原－抗体反应引起的免疫性疾病，其病变主要在肾小球。体内抗原（肾小球本身的组织成分、免疫球蛋白、肿瘤抗原等）和外源性抗原（细菌、病毒及毒素、药物、异种血清）引起体内抗体反应，产生抗原－抗体复合物。这些抗原－抗体复合物带正电荷，肾小球表面带负电荷，抗原－抗体复合物极易在肾小球沉积下来。这种复合物不能被酶、吞噬细胞和药物清除，使肾小球发生炎性反应，使肾小球的超滤屏障和电荷屏障受到破坏。疾病特点2.临床表现（1）蛋白尿：正常尿排泄蛋白质的量低于0.15g/d，当超过0.15g/d时称蛋白尿。这是肾小球发生弥漫性损伤的结果。（2）血尿：离心尿沉淀中高倍镜下红细胞数超过3个称血尿。这是肾小球毛细血管因炎症水肿而破裂的结果。（3）高血压：毛细血管水肿、闭塞，水钠潴留，血容量增加，小动脉痉挛，外周血管阻力增加等原因均可引起高血压。疾病特点2.临床表现（4）水肿：水钠潴留使组织间隙积水引起水肿。出现凹陷性水肿、尿量减少或无尿。（5）肾功能不全：严重者可迅速发展成急性肾小球肾炎或急性肾功能衰竭。疾病特点营养治疗的目的是减轻肾脏负担，辅助肾小球组织修复，改善肾功能。营养治疗1.控制饮水量，减少肾小球内压力进水量：前一天24小时排尿量加500～800ml水（包括食物中的水和静脉输注量）。2.限制蛋白质摄入量可按0.6～0.8g/(kg·d)供给，其中优质蛋白质应占60％，全天蛋白质供给量应平均分配在各餐（3～5餐）中供给。营养治疗3.限制钠盐摄入量摄入的食盐应低于3g/d，包括食用的咸菜类、腌制品和酱油中的盐。4.限磷磷摄入量低于600～800mg/d（每克蛋白质含磷15mg）。5.钾少尿、无尿时限钾，如使用利尿剂，应根据血钾水平调整钾供给量。营养治疗肾小球疾病与营养急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾小球疾病是以肾小球损伤为主的变态反应性肾病，主要表现是蛋白尿、血尿、水肿和高血压。初期症状不明显，易被忽视，晚期引起肾功能衰竭，危及生命。慢性肾小球肾炎疾病特点营养治疗疾病特点慢性肾小球肾炎（chroniclomerulonephritis，CGN），简称慢性肾炎，是由多种原因引起的一组肾小球疾病，而以免疫炎症为主，可原发或继发于其它疾病。少数慢性肾小球肾炎是由急性肾小球肾炎迁延而来，其中大多数发病即呈慢性进展；最终因肾小球血管硬化、间质纤维化和肾小管萎缩发展为慢性肾功能衰竭或尿毒症。可发生在不同年龄，以中青年为多，男女发病率之比为2∶1临床表现：慢性肾小球肾炎的临床表现基本同急性肾小球肾炎，反复发作，病程可迁延一年以上。每天尿蛋白排出量为1～3g；血尿，如肉眼血尿，1L尿中约有鲜血1ml；如出现高血压，可加速肾功能损伤，发生肾功能不全；肾功能呈进行性下降。可分为：普通型、肾病型、高血压型、隐匿型疾病特点营养治疗1.慢性肾小球肾炎的营养治疗原则是低蛋白质、高能量。2.蛋白质按0.6～0.8g/(kg·d)供给，优质蛋白质应占1/3或1/2；3.磷应低于600～800mg/d；4.盐低于3g/d，包括食用的咸菜类、腌制品和酱油中的盐；5.对无水肿、少尿和用利尿剂者，可不限制水；6.保证充足的能量，碳水化合物供能比可占65％～70％。营养治疗营养治疗总原则根据肾功能损害情况决定蛋白质摄入量碳水化物和脂肪作为热能的主要来源适时调整入水量，供给足量维生素采用低钠饮食，利尿消肿以尿量和血钾水平调节钾盐的摄入适量补充微量元素少吃或不吃辛辣刺激性食物肾病综合症与营养疾病特点营养治疗肾病综合征(nephriticsyndrome)是指因肾脏病理损害所致的一组具有一定内在联系的临床症候群。临床上将肾病综合征分为：原发性肾病综合征，是由原始病变发生在肾小球的疾病所引起，急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等都可在疾病过程中出现肾病综合征；继发性肾病综合征，即继发于全身性疾病者，如糖尿病肾病、系统性红斑狼疮肾炎、肾淀粉样变、感染、药物性疾病、某些结缔组织病及遗传性疾病等.常见症状为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水、钠潴留造成的水肿。疾病特点营养治疗总原则肾病综合征的营养治疗必须针对患者具有大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症的四大特点，以保护肾功能，减缓肾功能恶化程度，配合药物治疗，积极预防和治疗合并症为目的.营养治疗按病程变化调节蛋白质摄入量血浆蛋白低于正常者，给予高蛋白质饮食高生物价蛋白质为主体氮质血症者限制蛋白质摄入供给充足的能量、无机盐和维生素少盐、无盐或少钠饮食少盐饮食,给予无水肿者无盐饮食,给予有水肿现象者少钠饮食,给予水肿严重者控制脂肪摄取种类及摄取量低胆固醇饮食肾功能衰竭与营养慢性肾功能衰竭(chronicrenalfaiure，CRF)，简称慢性肾衰，是指各种慢性肾脏疾患晚期，肾实质已严重毁损，肾功能恶化，引起肾脏排泄、分泌及调节机能的减退，水与电解质的紊乱和在普通饮食下出现氮质血症等所表现的一种临床症候群，发病率约占人群的5‰左右.急性肾功能衰竭(acuterenalfaiure，ARF)是指急骤发生的由各种病因引起的急性肾损害，使肾单位丧失调节功能，肾小球滤过率突然下降，大量的含氮物质堆积在血液内，不能维持体液电解质平衡和排泄代谢废物，导致少尿、高血压、代谢性酸中毒及急性尿毒症等综合征者，统称为急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭各种原因→短期内肾泌尿功能急剧障碍→内环境严重紊乱.肾前性、肾性、肾后性几小时～几天氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、少尿、无尿肾前性ARF肾性ARF肾后性ARF临床表现：急性循环衰竭为主，急剧发生肾小球滤过率减少和肾小管功能降低。少尿期:24h尿量少于400ml者为少尿，少于50ml或100ml者称为无尿。多尿期:尿量可增至2000～3000ml/d或更多；因水、钠、钾从尿中大量排出，则可发生脱水、低钾血症及低钠血症。恢复期:尿量逐渐恢复正常，且肾功能衰竭临床表现逐渐好转。疾病特点营养治疗原则防止体内蛋白质分解，提供适宜热能和必需氨基酸，使内源性尿素氮由非必需氨基酸合成，这样既可以保证体内的蛋白质合成，也可使氮质血症有所减轻，病人存活率增加.各型原发性肾小球肾炎、慢性肾脏感染性疾患、慢性尿路梗阻、先天性肾脏疾患及继发于全身性疾病等病因所致严重肾功能不全时，由于肾单位的严重破坏，当肾小球滤过率下降到15％以下时，体内出现严重的内环境紊乱和代谢废物的滞留，引起代谢紊乱；肾功能急剧恶化，出现尿毒症，累及全身各个脏器和组织.慢性肾功能衰竭疾病特点按肾功能异常的程度划分。肾功能不全程度可根据肾小球滤过率（GFR）、血尿素氮(BUN)及血肌酐清除率（Cr）分为三期：①肾功能不全代偿期。②肾功能失代偿期或氮质血症期。③尿毒症期。营养治疗营养治疗目的：控制临床症状；维持水、电解质平衡，减轻氮质血症及酸中毒等并发症；降低机体分解代谢，减缓病情发展，延缓生命。营养治疗总原则：应遵循优质低蛋白、低盐、充足热量、适量维生素和微量元素的原则。思考题1.急、慢性肾小球肾炎的营养治疗原则是什么？