介入放射学第三章-经导管血管栓塞与灌注术

介入放射学潘德超第三章经导管血管栓塞与灌注术主要内容：经导管灌注药物经导管栓塞术数字减影血管造影（DSA）数字减影血管造影(DSA)是通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法，是70年代以来应用于临床的一种崭新的X线检查新技术。它是应用计算机程序进行两次成像完成的。在注入造影剂之前，首先进行第一次成像，并用计算机将图像转换成数字信号储存起来。注入造影剂后，再次成像并转换成数字信号。两次数字相减，消除相同的信号，得知一个只有造影剂的血管图像。这种图像较以往所用的常规血管造影所显示的图像，更清晰和直观，一些精细的血管结构亦能显示出来。数字减影血管造影（DSA）目前DSA已广泛应用在全身各部位的血管和肿瘤的检查和介入治疗。医学界公认，DSA检查是所有血管疾病检查的“金标准”。其他检查手段都是通过间接征象了解血管病变情况，如多普勒、彩超、核磁共振、心电图等检查，在发生梗塞、出血等较明显征象后才能判定血管病变，因诊查结果往往不能肯定，就影响到确诊和治疗。DSA检查不但能清晰明确地了解影像病变，而且在造影过程中就可了解血管内血流、血管壁等情况，全面判断血管结构及功能变化，为确诊和治疗提供了可靠的依据。有了DSA因血管病变所引起的人体各部位疾病都可诊治；不仅对血管性病变，对非血管性病变引起的疾病同样可以做确诊和介入治疗，如肿瘤等复杂疾病Seldinger穿刺术1953年，瑞典的Seldinger发明了经皮穿刺导管技术，结束了血管造影需要外科医师协助的历史，成为内科医师可独立完成的一种简便安全的操作，并沿用至今。穿刺点：穿刺点：股动脉(最常用）、肱动脉、腋动脉、颈动脉、股静脉（最常用）、贵要静脉、腋静脉、颈静脉经典Seldinger穿刺法的基本操作是：以带针芯的穿刺针经皮肤、皮下组织穿透血管前、后壁，退出针芯，缓慢向后退针，退至有血液从穿刺针尾端喷出（静脉血是缓慢溢出）时，即插入导丝，退出穿刺针，再沿导丝插入导管，并将导管插至靶血管，进行造影或介入治疗。穿刺方法Seldinger改良法Seldinger改良法，其方法为，用不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺血管，当穿刺针穿破血管前壁，进入血管内时，即可见血液从针尾喷出，再引入导丝导管即可。改良法和经典Seldinger术的区别是，前者不用穿透血管后壁，成功率高，并发症少。目前以Seldinger改良法使用较多。股动、静脉穿刺术股动、静脉较粗大，由此插管可以到达全身各部位的血管，为最常用的血管介入操作的入路股动脉是髂外动脉的延续，通过股三角，其内侧是股静脉，外侧是股神经。在腹股沟韧带处位置最表浅，搏动最强，且操作简单，拔管后易于压迫止血，是理想的穿刺点。经股动脉穿刺根据需要可选择逆行性及顺行性穿刺。适应证股动脉穿刺术适用于：1.血管本身病变，如原发性或继发性出血、等。2.软组织或器官病变与血管病变的鉴别诊断。3.某些肿瘤手术前了解血供情况或与重要血管的关系。4.血管病变手术后随访。5.血管病变的介入放射学治疗。禁忌证1.碘过敏试验阳性或明显过敏体质。2.严重心、肝、肾功能衰竭。3.严重凝血功能障碍。4.恶性甲状腺功能亢进和多发性骨髓瘤。5.重度全身性感染或穿刺部位有炎症。6.妊娠3个月以内者。股动脉经腹股沟韧带中点深面穿血管腔隙下行，进入股三角，由大腿前面逐渐转到大腿内侧，穿收肌腱裂孔、收肌管至腘窝移行为腘动脉。股三角股三角:位于股前部上1/3，为底在上、尖朝下的三角形凹陷。由腹股沟韧带、缝匠肌和长收肌围成。从外向内有股神经、股动脉和股静脉及其分支，还有股管（空隙）等结构。股三角在大腿的前面上部，上界为腹股沟韧带，内侧界为长收肌内侧缘，外侧界为缝匠肌的内侧缘。前壁为阔筋膜，底为髂腰肌、耻骨肌和长收肌。股三角的结构由外向内依次为：股神经、股鞘及其包含的股动脉、股静脉、股管和腹股沟深淋巴结、脂肪组织等。股动脉居中，位于腹股沟韧带中点深面，外侧为股神经，内侧为股静脉。股三角解剖基础AV解剖基础穿刺点并发症血肿假性动脉瘤动静脉瘘血管夹层或闭塞动静脉瘘－穿刺点过低（股浅动脉）假性动脉瘤－穿刺点过低（股浅动脉）穿刺方法逆行性穿刺常规逆行性穿刺的进针点选在股动脉搏动最强处的正下方，即腹股沟皮肤皱褶下1～2cm，穿刺时左手中、示指轻按于股动脉搏动最强处，右手持针对准该点斜行平滑刺入。穿刺成功后，可见鲜红色动脉血自针尾喷出，即刻送入导丝。若送入导丝有阻力时，不可强行送入，应在透视下观察导丝走行，大多数情况是导丝在穿刺针前方盘曲或进入小的分支，此时应后退并旋转导丝进入。顺行性穿刺---下肢病变顺行性穿刺进针点在腹股沟韧带的上方约1cm，针尖刺至腹股沟韧带稍下方的动脉搏动最强处；或在透视下将穿刺针对准股骨头顶缘，进针角度与身体成40°左右。顺行性插管导丝易进入股深动脉。若患者下肢取外展、外旋位，股浅动脉转至股深动脉的外侧，用5F以下的导管和“J”型导丝易成功。无搏动股动脉的穿刺在髂动脉狭窄、闭塞或肥胖、低血压患者，股动脉搏动不明显，则采取对侧股动脉穿刺法。如两侧均搏动不明显，则须采取盲穿。盲穿有以下几种方法：（1）触摸法：硬化的股动脉呈条索状，可以此为穿刺点。也可用细针穿刺股静脉后，向外移5mm行股动脉穿刺。（2）透视定位法：透视下以股骨头的内半部作为穿刺标志。（3）多普勒超声定位法：在超声引导下穿刺。导丝操作技术导管技术选择性与超选择性插管术寻找血管分支熟悉正常解剖位置了解解剖变异选择合适导管转动患者体位造影剂探路选择性与超选择性插管术导丝与导管的运用导丝与导管的进退操作术中导管的交换导丝与导管的协同作用导丝对导管的影响插管方法导管伸展位与屈曲位插管法选择性与超选择性插管术透视下识别导管头方向：旋转导管。导管成形的110原理插管方法肝型导管插管插管方法换管插管法插管方法共轴插管法成袢技术髂动脉内成袢法肠系膜上动脉内成袢法成袢技术成袢技术脾动脉内成袢法几种特殊导管的使用方法猪尾巴导管使用法几种特殊导管的使用方法猪尾巴导管使用法几种特殊导管的使用方法猪尾巴导管使用法几种特殊导管的使用方法猪尾巴导管使用法几种特殊导管的使用方法猪尾巴导管使用法几种特殊导管的使用方法猪尾巴导管使用法几种特殊导管的使用方法猪尾巴导管使用法几种特殊导管的使用方法Simmons导管使用法几种特殊导管的使用方法Simmons导管使用法几种特殊导管的使用方法Simmons导管使用法（Cobra导管换管法）几种特殊导管的使用方法Simmons导管使用法（左锁骨下动脉成形法）几种特殊导管的使用方法Simmons导管使用法（左锁骨下动脉成形法）几种特殊导管的使用方法Simmons导管使用法（主动脉窦内成形法）插管疑难问题的处理硬化迂曲的髂动脉插管可动芯导丝法插管疑难问题的处理硬化迂曲的髂动脉插管超滑导丝法插管疑难问题的处理硬化迂曲的髂动脉插管导丝导管配合法插管疑难问题的处理导管通过腹主动脉分叉处的技术Cobra导管法插管疑难问题的处理导管通过腹主动脉分叉处的技术指压法插管疑难问题的处理导管通过腹主动脉分叉处的技术Cobra导管成袢法插管疑难问题的处理导管通过腹主动脉分叉处的技术Simmons导管法插管疑难问题的处理导管通过腹主动脉分叉处的技术导丝成形法插管疑难问题的处理经腋动脉途径插管疑难问题的处理无脉症股动脉插管插管过程中技术意外的处理导管阻塞的处理导管鞘法插管过程中技术意外的处理导管阻塞的处理导丝法插管过程中技术意外的处理导管扭结的处理导管尖端制动解结法插管过程中技术意外的处理导管扭结的处理导丝法穿刺，交换血管鞘，交换导丝、导管，超选，高压注射器或手推造影-------DSA影像产生播放冠脉动画、视频（一）经导管灌注术（TAI）作用和目的止血肿瘤局部化疗溶栓2020/3/788止血适应症：胃肠道出血（静脉曲张破裂、炎症性溃疡性出血、肿瘤性出血管、憩室炎、毛细血管畸形等）血管收缩药物：血管紧张素Ⅱ，加压素、肾上腺素等。禁忌证：高血压、冠心病、肾功能不全、心律不齐2020/3/789肠系膜下动脉分支出血，注入垂体后叶素2020/3/790肿瘤局部化疗适应证：姑息性治疗；术前化疗；术后化疗抗癌药物：丝裂霉素MMc、表阿霉素EPI、顺铂DDP、5-Fu等，2-3种联合用药。原理：提高肿瘤局部药物浓度，降低全身毒副反应。方法：单次快注、药盒系统、微泵禁忌证2020/3/791溶栓治疗适应证：动静脉急性栓塞，以6小时以内疗效好（冠状A、脑血管、四肢血管等）药物：尿激酶、链激酶、r-tp等。并发症：大出血禁忌证：时间太长、出血倾向、溃疡、近期手术、脑出血、48小时以上或无症状脑梗2020/3/7932020/3/794(二）经导管动脉栓塞（TAE）控制出血纠正血管畸形及血管瘤治疗肿瘤消除器官功能和内科性脏器切除2020/3/795栓塞剂明胶海绵自体组织、钢圈、无水酒精、碘油、PVA、组织凝胶、可脱球囊等2020/3/796控制出血适应证外伤性出血（骨折、脏器破裂手术）血管性病变出血（动静脉瘘、动脉静脉畸形、动脉瘤）静脉曲张破裂出血肿瘤出血溃疡出血产后大出血其他原因引起的出血2020/3/7982020/3/7992020/3/71002020/3/71012020/3/71022020/3/71032020/3/71042020/3/71052020/3/7106门脉高压胃底食管静脉曲张破裂—上消化道大出血治疗血管性病变（A-V畸形、A-V瘘、动脉瘤）适应证颅内脊髓动静脉畸形四肢其他：肺、肾等2020/3/71072020/3/71082020/3/7109支气管动脉-肺动脉瘘2020/3/71102020/3/7111适应证术前栓塞中晚期肿瘤（失去手术治疗机会）小肝癌节段性栓塞肝癌局部放射治疗（125I、32P、90钇）2020/3/7112治疗肿瘤2020/3/71132020/3/7115消除内脏功能及内科性脏器切除适应证：脾功能亢进甲状腺功能亢进内科性肾切除子宫肌瘤2020/3/71162020/3/71172020/3/71182020/3/7119.谢谢！