检验标本分析前的质量控制

检验标本分析前的质量控制淮南朝阳医院检验科王伟检验分析前的定义按时间顺序，该阶段始于来自临床医师的申请，包括检验要求、患者准备、原始样本采集、运送到实验室并在实验室内部的传递，至检验分析过程开始时结束。检验分析前质量保证的要求检验项目申请的科学、合理性根据临床医师的要求、患者的病情正确准备原始样本的正确采集及运送检验分析前质量保证的重要性保证所提供的检验信息对临床医师用于患者诊断、治疗时的有效性、可靠性。如溶血标本、脂血标本……检验信息的不正确、不可靠不仅会造成人力、物力的浪费，还可能对临床诊治产生误导，延误对患者的及时诊治。检验标本分析前的质量控制分析前的质量控制是实验室全面质量控制的重要组成部分和基础，也就是说，实验室要想获得准确、可靠及对临床应用有价值的可靠检测结果，必须进行分析前的质量控制，认识和控制分析前的因素，不仅是实验室技术人员的努力方向，也有赖于医院临床和护理部门的配合，它反映医院的整体素质和管理水平。检验标本分析前的质量控制分析前的质量控制包括临床医师正确选择检验项目及化验申请、病人准备、样本采集、标本运送及标本保存，任何一个环节处理不当，均会影响检验结果的准确性。检验标本分析前的质量控制病人准备和标本采集是检验质量保证的重要环节之一。由于病人受到各种内在和外界的影响，可使检验结果产生或大或小的误差，为此检验前病人须作适当准备，可减少随机分析误差。检验标本分析前的质量控制化验单的填写必须保证包括患者的所有信息(包括姓名、性别、年龄、门诊或住院号、科别、临床诊断等)以及其他特定的识别号，如急诊临床用药情况；要求检测的项目，以及检测项目需附加的信息。标本采集的质量控制如24h尿蛋白定量应附加24h尿量，内生肌酐清除率应附加24h尿量、患者身高、体重等信息；申请检测的负责人签名；标本采集类型及采集时间、采集人签名。标本采集的质量控制样本采集要根据所采样本的类型和所分析的物质而定。因为许多非疾病因素，如空腹与否、劳累或运动、体位、服用药物等等都会影响检验结果。如饮酒后使血浆乳酸、尿酸盐、己醛、乙酸盐增加。标本采集的质量控制多数试验，尤其血液化学、免疫学检查，采集前应空腹12h。进餐后血浆脂肪、蛋白质、糖类有所增加。有人研究于高脂餐后2-4h采血，多数人碱性磷酸酶含量增高，主要来自肠源性同工酶高蛋白质餐使血浆尿素、血氨增加，但不影响肌酐含量，标本采集的质量控制食物如含有动物血液，可引起粪隐血假阳性。故在做相应检验时，应对食物有一定的控制吸收的饮食成份不仅可以直接影响测定吸光度(如TG造成的混浊)，而且也可以改变血液成份，影响测定结果，如餐后血中葡萄糖升高，脂肪餐后血中TG水平增加可持续9h，因此血脂测定应素食3天后才能采集标本标本采集的质量控制过度空腹，若达24h以上，某些检验会有异常结果。例如血清胆红素可因空腹48h而增加240%；血糖可因空腹过长而减少为低血糖；血脂空腹过度，甘油三酯、甘油、游离脂肪酸反有增加，而胆固醇无明显改变。故空腹并非越长越好。标本采集的质量控制标本采集前要求病人处于较好的休息状态，过度劳累和运动能引起血液成分的改变，可以引起血糖升高，继之引起皮质醇及胰岛素的上升，许多与肌肉有关的酶如CK、AST、LD等都可在运动后出现不同程度的增加。其中以CK为主，激烈运动对血细胞亦有影响，药物的影响药物对血液、尿液成分的影响是一个极其复杂的问题，药物可以使某些物质在体内的代谢发生变化；也可以干扰测定中的化学反应，即使同一种药物由于所用试验方法不同，就可以引起增加或降低两种相反的变化。有时为了进行某项化验，必须停服某种药物，才能得到准确结果。因此医生在选择与解释试验时，必须考虑药物的影响药物的影响用大剂量Vitc可使酶法测定血中Glu、Cho、TG的结果假性降低，排至尿中也可影响尿糖、隐血、酮体、胆红素等测定。如用大剂量青霉素，可致血AST、CK、Cre、Tp升高，Alb、Bil降低药物的影响药物对检验的影响非常复杂，15000多种药物对检验有干扰作用。众所周知，抗结核药、抗生素、抗白血病制剂、磺胺类药物，对肝功能有大小不一的影响，甚至几片常用药物可以引起严重的药物反应，故在采样检查之前，暂停各种药物是为上策，如不可停用，则应了解可能对检验结果产生的影响。样本对检验结果的影响若对同一病人作多次测定最好每次在同一时间收集标本，便于比较，以减少人体内各分析物昼夜变化的影响。血样标本采集理想的时间是早晨7：00到8：00，尤其在目的为监测时，最后一次食物和液体摄入应在前一天下午6：00到7：00；样本对检验结果的影响测定特殊蛋白质，以检测和鉴别肾前、肾小球、肾小管和肾后引起的蛋白尿，清晨第一次尿标本是足够的。病人标本的采集时间一定要准确记录，如尿液标本超过2h即认为不新鲜采血体位对检验的影响采血体位：目前采用坐位和卧位较多，门诊采血以坐位为主，住院病人以卧位为主。切记不可站位采血，因其既不安全又影响结果，它可使血中Tp、Alb、血脂、ALP、ALT、血清、Fe等均有明显改变采血体位对检验的影响体位影响血液循环，由于血浆和组织间液因体位不同而平衡改变，则细胞成分和大分子物质的改变较为明显，例如由卧位改为站位，血浆白蛋白可因此而浓度增大，总蛋白、酶、钙、胆红素、胆固醇及甘油三酯等亦因站位而浓度增加；血红蛋白、血细胞比容、红细胞计数亦于站位时增加止血带的使用对检验的影响止血带的使用：扎止血带不超过1min，否则可使局部血氧含量降低，乳酸增加，pH下降若压迫3min后可使Bil、Cho、AST、ALP等增加5%以上，正确的操作应先扎紧压脉带后观察血管走向，即时将压脉带扎紧，立即采血，采血动作迅速，一针见血，尤其对检测凝血象的标本尤为重要，力争1min内完成。采样系统的使用血样标本最好采用真空采血系统，这是保证质量的重要措施之一目前推广使用真空采血系统可有效避免用错抗凝剂，保证了血与抗凝剂比例，解决了交叉污染，防止标本溶血和加分离胶加速血清分离等有效措施。真空采血系统采集血液后，应轻轻颠倒混匀5-10次，以确保抗凝剂和促凝剂(分离胶)发挥作用。正确使用抗凝剂目前常用的抗凝剂有肝素、EDTA盐和枸橼酸盐，实验室应正确使用相应的抗凝剂，且标本采集时应注意血液与抗凝剂的比例。正确使用抗凝剂肝素：通常用肝素钠，常用于血粘度测定，血气酸碱分析及酶学检查。EDTA盐：通常用EDTA-K2，常用于全血细胞计数测定。枸橼酸盐：通常用枸橼酸钠，主要用于凝血试验(抗凝剂与血液1：9混合，过高或过低，均可影响PT、APTT的结果)，RBC沉降率试验(抗凝剂与血液1：4混匀)。标本运送血液标本采集后应尽快从采血现场运送至实验室标本运送过程中要注意样本的包装、温度要求及处理方法等，要确保分析成分的稳定性，标本管在运送过程中要保持管口封闭，向上垂直放置，避免剧烈振动标本运送全血标本应尽快送检，必须注意是否存在干扰血凝块。这些血凝块指血的部分凝集，它将影响全血细胞计数和凝血试验结果。标本运送尿液标本从流取到检验应在2小时内完成，如不能及时送检分析，必须加防腐剂，细菌检查标本应采用消毒容器，防止细菌污染，能在床边接种的标本最好在床边接种实验室标本的接收严格执行病人、化验单及标本收集器皿的核对制度，保证无差错。签收人员应逐一检查标本的质量，避免空管或血少现象或严重污染等，对不合格的不可接纳的样本，签收人员应拒绝接受，同时注明拒收原因，并通知临床重新采集标本。造成不合格标本的常见原因1未询问病人姓名，未核对标签，抽错标本。2在输液时抽血，造成血样污染或被稀释：由于前臂静脉存在广泛联系，同一手臂一侧输液另一侧抽血会污染，输液及输血的针头或滞留管内采血都会造成污染并稀释血样。造成不合格标本的常见原因3抽血时压脉带使用时间过长，病人攥拳太紧，部分抽血困难，采血后未卸下针头直接快速注入试管，甚至注入气泡，造成溶血，这些都将影响检测结果。4抽血量少或量不准，需要加抗凝剂的标本未按血液和抗凝剂比例抽血，甚至没有及时颠倒混匀，造成标本明显凝固而失效。造成不合格标本的常见原因5错过最佳采血时间：如血药浓度，肌酸激酶，皮质醇（Am8：00、Pm4：00），疟原虫（发作时采血），微丝蚴（安静状态下晚上9：00-11：00），血培养应在抗菌药物应用前或无法停药时下次用药前并在发热时采集，且需多次采集等。6抽动脉血气前未准备好橡胶塞，抽时未推完针筒里的肝素，抽后没有将针头及时插入橡胶塞，忘了马上来回搓动针筒混匀标本，造成部分血液凝固。分析中质量控制受检验科控制如试剂、仪器、质控品、操作程序工作人员的资质、态度、责任心等分析后质量控制检验结果的审核标本的保存等等