同济-中美临床药师的培训,管理,职能的比较及案例分析

张杨Pharm.D.中美临床药师的培训，管理，职能的比较及案例分析Page2概要•美国药师的培养-Pharm.D.•美国药师的注册，再教育，和监管体制•药师在美国医疗体系各环节中的重要作用•威斯康辛州临床轮转中的案例分析比较中美两国执业药师的教育及监管体系美国药师的职能及案例分析美国2+4式-PharmD教育模式的发展Page3Pharm.D.做什么与病人，医生及其他医护工作者共同提供病患照顾…基于合理的治疗和循证医学原则，综合考虑相应的法律，伦理，社会，文化，经济，生物医学，药学，社会行为和管理学等各个可能影响治疗效果的因素与其他医务工作者共同管理和合理使用医疗系统中的资源；以改善健康；提供，评价，和协调安全的，准确的，及时的药品发放；以此来改善药物治疗的效果与病人，社区，高危人群，及其他医务人员合作，共同促进健康及疾病的预防Page4美国2+4式-Pharm.D.教育模式的发展Pharm.D.学位-必须由AccreditationCouncilforPharmacyEducation认证的机构授予-2+4或4+4结构-录取条件-强调药物治疗学-毕业及获取执照PK药学实践内容2007年ACPE制定新标准-药师监督下的学生实际操作-初级实习时间不少于5%(相当于300学时）-高级实习时间不少于25%（相当于1440学时）初级药学实践-观察药师职能（48小时）-社区服务(16小时)-保险业（22小时)高级药学实践-医院药学服务（AcuteCare）-药店、门诊及诊所药学服务（AmbulatoryCare）-专科药学服务（Specialty）就业去向药师管理办法药师管理办法药师群体执业范围零售药店和医院门诊药房-核对处方，根据处方发放药品-评价，咨询，并监测病人服药的效果，安全性，和依从性-促进健康，OTC咨询-疫苗接种-药物治疗管理服务（MTMS）小测试处方上注明：辛伐他汀20mg，每日一次，每次一粒，数量30粒。可重复11次取药。某日患者来药房二次取药，药师审核用药史，发现上次患者取药时间是11月7日，今天是11月30日。（注：保险付费$22.37,病人负担$3)执业药师可以：A.询问用法用量和有无副反应后，收取$3后将药发放给患者B.收取$3后将药发放给患者，提供咨询C.询问用法用量和有无副反应后，拒绝发药，让他7天后再来D.收取$25.37并将药发放给患者，提供咨询Page11Page12Page13社区医疗诊所抗凝剂使用的监测管理对同时使用多种药物的病人进行药物综合审查(MTMS)基于临床证据，向家庭医生提供药物信息服务药师群体执业范围Page15UnnecessaryDrugTherapyNeedsAdditionalDrugTherapyNeedsDifferentDrugProductDosageTooLowAdverseDrugReactionDosageTooHighNoncomplianceMTMSPage16-MedicarePartD-对至少4种慢性疾病，长期服用8种药物的投保者（22.5million）-Opt-out政策-99.9%的PartD保险商用药师来提供MTMS服务（护士也可以）-“Incidentto”-多出现于诊所-药师服务不单独计费，而是纳入医生服务费用-象传统的抗凝服务，药师的服务没有被彰显，不被认为是“health-careprovider”谁为MTMS买单？医院中心药房-静脉注射及单剂量包装药品的采购，制备，核实，及发放分散在病区的药房（临床）-协助医生合理用药-核查每一个投药医嘱-监测药疗进展-询问病人药物使用史，核对住、出院前后的药疗-病人出院前药物咨询药师群体执业范围Page18药师群体执业范围其他从业范围制药公司学术界政府部门保险业网络药店AmericanJournalHealth-SystPharm.2007;64:1699-1710临床药学的发展-HPP的提出Page20病人服务（Patientcareservices）用药安全（Medicationsafety）用药政策（Medicationusepolicy）财务状况（Financialperformance）人力资源管理（Humanresourcemanagement）领导团队（Leadership）药品制备和发放（Medicationpreparationanddelivery）教育（Education）高绩效药剂科（HPP）的八个方面改善环节投资回报可行性质量／安全药师询问病人病史及用药史$$$$√√√√****药师对患者出院前提供药物咨询$$$$√√√√****药师参与查房$$$$√√√√****药师参与病历记录$$$√√√****药师参与急救复苏$$$$√√√****药师提供抗生素使用咨询$$√√****定时给药$$√√****着重强调质量评价中的核心标准$$$√√√√****•可行性–对执行的复杂性和工作量评分１－４分√•财政收益–对改善环节的金融投资回报评分０－４分$•质量／安全–对改善之后为质量和安全性所带来的收益评分０－４分*医高绩效药剂科（HPP）的评价体系学发展医院药师职能由药品发放职能向直接服务患者的转变ThomasJ.Johnson.AJHP.2008;65:166-70医院药师职能由药品发放向直接服务患者的转变Pedersenetal.AmJ.Health-SystPharm.2012;69(9):768-85医院药师职能由药品发放向直接服务患者的转变Pedersenetal.AmJ.Health-SystPharm.2012;69(9):768-785Page25WalgreensPharmacy(零售)UWCancerCenter3PLab(科研)WingraFamilyMedicalCenter(家庭诊所)DeanClinicPharmacy(门诊药房)4123UWHospitalGeneralSurgery(医院)5VAHospitalGeneralMed(医院)6我的“高级药学实践”地点案例分析概要-案例1:星期六晚上到访的糖尿病人家属-案例2:药物不良反应-案例3:胃旁路手术-案例4:创伤外科-案例5:成本节约病例报告格式SOAP-Subjective（主观）-CC(ChiefComplaint)（主诉）-HPI(HistoryofPresentIllness)（现病史）-PMI(PastMedicalHistory)（病史）-SH(SocialHistory)（生活史）-FH(FamilyHistory)（家庭病史）-Medications（当前用药）-Allergies（过敏史）-Objective（客观）-Vitals（生命体征）-Labs（化验结果）-Assessment（评价）-Plan(Recommendations)（改进意见）案例一星期六晚上到访的糖尿病人家属S：一位中年妇女在星期六下午来到药店，说她的母亲周末来访，母亲患有糖尿病，却忘记了带她的药物。今天早上血糖值很高，她们已经尝试过给本地的诊所打电话要处方，可是周六诊所关门。妇女问药师：“我没有处方，能不能帮她买几片药，让我母亲在我这里安全的度过周末?”O:经口头核实，当前药物和剂量为：Metformin（二甲双胍）1000mgBID药师应该：-A.无处方，不能卖药-B.符合无处方紧急供药原则，但患者未到场，不能卖药-C.符合无处方紧急供药原则，根据家属口头表述，给5天剂量，并用保险支付-D.符合无处方紧急供药原则，根据家属口头表述，给5天剂量，并用现金支付Page28A:P:在无处方的情况下，以现金支付形式卖给病人5天的剂量，并做记录Page29•符合法律规定“无处方紧急供应原则”•必须确立患者无法获得处方，并紧急需要药物的事实，并确定患者正常服用的药物和剂量•二甲双胍属于低毒性药物•“忽视罪”•没有看到患者本人，没有客观数据记录•用药安全性卖药不卖药案例二药物不良反应CC:72岁男性，帕金森综合症病情恶化，由疗养院转到医院HPI:过去的两天内，疗养院护士注意到病人手颤加剧，情绪烦躁，多汗。病人被送往医院做进一步检查治疗。医生请药师详细查看病人近期用药史，以发现药物中可能导致病情恶化的原因PMH:帕金森综合症，充血性心力衰竭，抑郁症，失眠症当前药物:卡比多巴/左旋多巴（新宁美）速溶片25/100mg,口服一日三次，一次三片金刚烷胺100mg,口服一日一片卡维地洛12.5mg,口服一日两次，一次一片赖诺普利2.5mg，口服一日一片速尿灵20mg,口服一日两次，一次两片曲唑酮100mg,睡前口服一片文拉法辛缓释150mg,早晨口服一片化验结果:血清肌酐1.91mg/dL,计算肌酐清除率=38mL/min案例二药物不良反应药师对药物相关问题的评价:-近期无用药变化-肾功能恶化(肌酐从一个月前的1.29升高到1.91mg/dL）-文拉法辛对于病人当前肾功能剂量过高，活性代谢产物无法排出-高剂量的文拉法辛与新宁美、曲唑酮之间相互作用可能导致血清素症候群案例二药物不良反应药师建议:-逐渐降低文拉法辛剂量直至停药-暂时停用速尿灵-输液-每日监测病情进展，肾功能，停药后抑郁症状是否反弹，停速尿灵后充血性心力衰竭症状-出院后联系家庭医生，推荐停用文拉法辛，对抑郁症换用安非他酮结果:-入院后4天:血清素症候群症状缓解-入院后5天:肾功能恢复正常。-病人回到疗养院后药物变化:-停止了文拉法辛-开始了半剂量的速尿灵案例二药物不良反应案例三：胃旁路手术CC:34岁肥胖症女患者入院做腹腔镜胃旁路手术PMH:胃食管反流，肥胖症，二型糖尿病，高血压，高血脂Labs:A1C7.3%BP145/90mmHgTG313LDL129HDL43mg/dL入院前用药:奥美拉唑20mg,口服每日一片二甲双胍缓释1000mg,口服每日一片格列吡嗪5mg,口服每日一片甘精胰岛素,睡前皮下注射10个单位赖诺普利10mg,口服每日一片双氢氯噻嗪12.5mg,口服每日一片辛伐他汀40mg,睡前口服一片案例三：胃旁路手术住院医根据入院前药物清单开具出院单:继续服用:奥美拉唑20mg,口服每日一片二甲双胍缓释1000mg,口服每日一片格列吡嗪5mg,口服每日一片甘精胰岛素,睡前皮下注射10个单位赖诺普利10mg,口服每日一片双氢氯噻嗪12.5mg,口服每日一片辛伐他汀40mg,睡前口服一片新药:氨酚羟考酮片5/325mg每四小时按需口服1-2片多库酯钠100mg每日两次每次一粒钙，维生素D，含铁复合维生素，维生素B族等熊去氧胆酸300mg每日两次每次一粒服用6个月案例三：胃旁路手术药师评价：需要其他药物-低分子肝素(?)不必要的药物-格列吡嗪,二甲双胍缓释,甘精胰岛素(?)-熊去氧胆酸(?)-辛伐他汀(?)不合理药物-氨酚羟考酮片(换成口服液?)-双氢氯噻嗪,赖诺普利(?)剂量和服用周期-奥美拉唑(?)案例三：胃旁路手术商讨后最终出院药物单:停药:二甲双胍缓释1000mg,口服每日一片格列吡嗪5mg,口服每日一片双氢氯噻嗪12.5mg,口服每日一片新药:二甲双胍速溶型500mg口服每日两次每次一片氨酚羟考酮口服液5/325mg/5ml,每四小时按需口服5-10ml多库酯钠100mg每日两次每次一粒钙，维生素D，含铁复合维生素，维生素B族等熊去氧胆酸300mg每日两次每次一粒服用6个月继续使用:奥美拉唑20mg,口服每日一片，半年后停药甘精胰岛素,睡前皮下注射10个单位赖诺普利10mg,口服每日一片辛伐他汀40mg,睡前口服一片一个月后回访家庭医生案例三：胃旁路手术药师对病人出院前进行药物咨询:-小于铅笔头橡皮大小的药品可直接吞服，大药片须研磨成粉末后伴果酱服用，胶囊可打开后吞服颗粒。奥美拉唑片剂不能研磨-不要直接吞服多库酯钠胶囊。可用齿咬开胶囊并将吸入囊内液体吞入-维生素B12可以放在舌下溶解-介绍新药的副作用及处理办法-由于术后