西南科技大学在校大学生基本医疗补助住院申请表

学号入院日期已参加社保类型是否缴费本人电话份份份份份份2、出院证（医院鲜章）1、身份证、农行卡正反面复印件(一张纸上）3、费用清单（医院鲜章）绵阳市农行卡号院系主要诊断发票金额商保报销金额□新农合□城镇居民医疗保险出院日期身份证号码专业班级西南科技大学在校大学生基本医疗补助住院申请表贫困等级（限于贫困生）姓名申请日期社保报销金额送交材料清单6、社保或商业保险结算单原件年月日学院审批意见5、校医院转诊证明盖章（学生工作办公室）4、发票（医院鲜章）送交时间：联系电话：帐号序号姓　　名身份证号码发票金额入院时间出院时间合计——————————开户银行附件2:大学生医保零星报销情况汇总表学校名称：(签章)经办人：