2014病例讨论(珠三角论坛)

病例讨论暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院新生儿科提供病例•G1P1，孕29周，窒息复苏后30分钟入NICU•APGAR评分1分钟6分，5分钟评9分•因母亲“中央型前置胎盘”剖宫产术娩出•出生体重1150g•体格检查：早产儿貌，反应较差，面色青紫，三凹征阳性临床资料•第1天（D1）：脐静脉置管•D1胸片：III期RDS，给予PS治疗•D1-D2：机械通气（SIPPV）•D3-D5：NCPAP•D6：头罩给氧•D8：拔脐静脉导管，置PICC•D1-D7：拉氧头孢抗感染•D3：预防性使用氟康唑，6mg/kg,每周两次临床资料•D16患儿头罩吸氧下频繁出现呼吸暂停，血氧饱和度下降，气促、反应差、发热，胸片示两肺渗出灶；PaCO258.3mmHg。给予万古霉素联合美罗培南抗感染治疗，同时改经鼻高流量吸氧（HHHFNC）•复查血常规示：WBC7.13X109/L，PLT60.00X109/L，N9.7%，L81.3%。CRP12.71mg/L•抽血送培养D16胸片临床资料•D16-20：体温波动在38~39度，反应差•D20：血培养尚未长菌，继续培养讨论•患儿院内感染可能的病原菌？•进一步做何检查？•下一步治疗方案？病例•D21体温仍不稳定，拔除PICC置管并行血培养、导管培养•D22经导管抽血血培养8小时报阳：真菌，经外周抽血血培养26小时报阳：真菌。给予氟康唑12mg/kg/d/次抗真菌治疗；停用美罗培南及万古霉素•D23：体温恢复正常，肤色好转，反应可•D25：血培养两份示：近平滑假丝酵母菌，对氟康唑敏感•复查血常规、CRP正常•氟康唑治疗4周，复查两次血培养培养阴性出院出院诊断•早产儿（适于胎龄儿）•新生儿肺透明膜（III期）•新生儿感染性肺炎•新生儿窒息（轻度）•早产儿喂养不耐受•早产儿呼吸暂停•早产儿真菌败血症（导管相关）•早产儿贫血•早产儿黄疸•早产儿脑白质软化•早产儿视网膜病变（2区2期，PLUS＋）•双胎之小病例特点•早产儿，NRDS•深静脉置管•广谱抗生素应用•生后16天出病情变化，为晚发真菌败血症几个重要概念SIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)•符合四项标准中至少二项,其中一项必须是体温异常或白细胞计数异常•中心体温38.5℃或36℃•心率同年龄正常值+2个标准差(SD)或心率同年龄正常值第10百分位•呼吸频率同年龄正常值+2SD或者急性期机械通气,机械通气与神经肌肉疾病及全身麻醉无关•白细胞计数较同年龄正常值升高或降低(除外白血病化疗后白细胞减少)或幼稚中性粒细胞10%几个重要概念感染(infection)•可疑的或已被证实的任何病原导致的感染,或临床症状高度怀疑感染•感染的证据包括临床检查、影像学、实验室检查异常几个重要概念脓毒症(sepsis)•SIRS合并可疑或已证实的感染,或由可疑或已证实的感染导致的SIRS•Sepsis=SIRS+Infection几个重要概念重度脓毒症(severesepsis)•脓毒症+以下之一:心血管功能障碍或急性呼吸窘迫综合征、两个或两个以上心肺以外的器官功能障碍几个重要概念感染性休克(septicshock)•脓毒症+心血管功能障碍新生儿SIRS•核心体温38.5℃或36℃•心动过速180次/min);心动过缓(100次/min)•呼吸频率出生～1周龄50次/min,1周龄～1月龄40次/min,或需紧急机械辅助通气•白细胞升高或降低(出生～1周龄34×109/L,1周龄～1月龄19.5×109/L或5×109/L)要除外继发于化学治疗诱导的白细胞减少的情况,或不成熟中性粒细胞10%胎儿SIRS（FIRS）新生儿早发感染是FIRS发展而来,其定义为以下几项中2项:①呼吸过快(60次/min),伴有呼吸困难或氧饱和度下降②体温不稳37.9℃或36℃③毛细血管充盈时间3s④白细胞计数34×109/L或4×109/L;⑤CRP10mg/L⑥IL-6或IL-870g/ml⑦16SrRNA基因PCR检测阳性新生儿败血症•Neonatalsepsis•Neonatalsepticemia早期识别-临床表现•早期表现无特异性•五“不”症状不吃、不哭、体重不增、体温不升、反应不好早期识别-临床表现•少吃、少动，体温超过38度，嗜睡，喂养困难，烦躁不安，呼吸表浅，呼吸频率60次/分，精神萎靡，有惊厥史，前囟膨隆，四肢循环差是新生儿败血症的独立预测指标•上述任一表现预测敏感性为87%，特异性为54%•多数患儿不存在发热•若联合发热和其他任何一项指标判断，敏感性降为25%早期识别-临床表现•休克常常是发展至MODS的表现•早发性败血症是IVH的独立危险因素早期识别-心率变异性•发生感染时，体内细胞因子可通过交感、副交感神经广泛影响心率变化•临床症状恶化前24小时存在心率的特征性变化，表现为基础心率变异性降低，短暂的心率减慢（120次/分）早期识别-心率变异性•心率变异性降低、短暂减速于临床症状出现前数小时至数天出现•HRV有助于临床医生早期预测SepsisPhysiolMeas.2011;32(11):1821-32早期识别—SO2波动、PI低•血氧饱和度由稳定变为波动，反复出现低于88%的情况•搏动指数低提示末梢灌注不良早发与晚发败血症及其临床意义•早发（earlyonsetsepsis):48h?72h?5d?7d?•晚发（lateonsetsepsis)•病原菌不同，指导临床选用抗生素•国内此方面的研究少实验室检查细菌学检查细菌培养病原菌抗原及DNA检测血培养仍是诊断的“金标准”，但应注意假阳性和假阴性实验室检查败血症常规检查•暴露感染灶或脐部涂片、培养出的细菌和血培养结果常不一致，深部脓液、穿刺液涂片和培养更可靠•尿培养在早发性败血症阳性率不高、晚发性败血症阳性率较高•胃液涂片和外耳道拭子检查生后12小时后意义不大实验室检查•表皮葡萄球菌•最常见机会菌败血症病原•污染率高•重庆医科大学儿童医院双份血培养CONS（表葡菌为主）均阳性31例中，其质粒谱不同提示污染高达67.7%（21/31）实验室检查•非特异性检查•WBC：3天者25*109/L；3天者：20*109/L，或5*109/L•I/T（immature/totalneutrophils)≥0.16•CRP:≥8μg/ml•血小板：100*109/L•微量血沉：≥15mm/h诊断•确诊：具备临床表现并符合下列任一条•血培养或无菌体腔内培养出致病菌•如果血培养出条件致病菌，则必须与另一次（份）血、或无菌体腔、或导管头培养出同一种细菌诊断•临床诊断：具有临床表现，且具备以下任一条•非特异性检查≥2条•血标本病原菌抗原或DNA检测阳性导管相关性血流感染(CRBSI)的诊断•指置入血管内导管的患者有细菌血症/真菌血症,外周血培养阳性至少1次,具备感染的临床表现,除导管外没有其他明确的血液感染源,且必须具备以下1条:•导管半定量(15CFU/导管段)或定量(103CFU/导管段)培养和外周血液培养分离到同一种病原体;•有5∶1的定量血培养结果(中心静脉比外周静脉);阳性时间差(中央静脉导管血培养对外周血培养阳性的时间差2h)•CDC，2002诊断指标进展•80年中~90年代早：急性反应蛋白•1990’s:细胞因子、趋化因子、粘附分子、补体系统中的指标和综合指标•2000’s：细胞表面抗原、新的趋化因子治疗治疗新生儿败血症的原则①不失时机②败血症筛查实验后立即开始静脉用药③选择杀菌性抗生素④应用广谱抗生素经验性选择抗生素应考虑的因素早发性或晚发性感染社区感染或院内感染是否伴有脑膜炎本单位本地区常见病原菌及药敏情况药物毒性和患儿的肝、肾功能初始治疗根据临床经验治疗国外一般氨苄青霉素加氨基糖甙类国内一般选用氨苄青霉素加三代头孢类，对G+菌和G-菌均有效医源性感染应考虑耐药菌继续治疗•根据培养结果，选择或更换敏感抗生素，同时注意监测药物毒副反应推荐使用的抗生素及疗程•病原菌抗生素败血症(d)脑脑炎(d)•GBSAmpicillin/pencillin10-1421•E.coliCefotaxime/ampicillin1421•CONSVancomycin714•Klesiellacefotaxime/meropenem1421•EnterobacterCefepime/meropenem1421•EnterococcusAmpicillin/vancomycin1021•ListeriaAmpicillin10-1421•PseudomonasCeftazidime•Piperacillin+tazobactam1421•MRSAvancomycin10-14d21••Manualofneonatalcaresixthedition多重耐药铜绿假单胞菌经验治疗•头孢他啶•头孢哌酮+舒巴坦•哌拉西林-他唑巴坦／哌拉西林•头孢吡惡•头孢哌酮•亚胺培南，美罗培南•氨曲南产生ESBLs大肠杆菌败血症•首选：碳青酶烯类•可选：头孢西丁•舒普深（头孢哌酮+舒巴坦）•特治星（哌拉西林+他巴唑坦）ESBLs肺炎克雷伯菌•碳青酶烯类：疗效确切，最好•复合制剂（舒普深，特治星）：应用时剂量应适当加大，少数病人无效感染性休克的治疗•液体复苏(10-30ml/kg)，必要时重复•Dopamine5-40ug/kg/min•必要时epinephrine0.05-0.3ug/kg/min新生儿念珠菌败血症的治疗最少3周氟康唑12mg/kg/日新生儿念珠菌病疗程首选治疗侵袭性念珠菌病2009年中国儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南推荐，对于肺念珠菌病患儿，无论念珠菌种类，病情较轻者或对氟康唑敏感者，首选氟康唑1.PappasPGetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:503-35.2.中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南(2009版).2009IDSA念珠菌病治疗指南新生儿念珠菌败血症的治疗首选替代疗程/说明•两性霉素B1mg/kg.d脂质两性霉素B至少3周•氟康唑12mg/kg.d3-5mg/kg.d腰穿•眼底检查•拔CVC•Thesanfordguidetoantimicrobialtherapy2011-2012新生儿念珠菌败血症的治疗药物剂量疗程/说明•两性霉素B1mg/kg.d3周•脂质两性霉素B5mg/kg.d累及尿路不用•氟康唑首剂负荷25mg/kg腰穿12mg/kg.dNelson’spediatricantimicrobialtherapy2012-2013支持治疗静脉补液纠正酸中毒和电解质失调预防休克注意保温，纠正缺氧，辅助通气预防DIC应用特殊人体成分（中性粒细胞、免疫球蛋白）GBS预防欧美国家对新生儿GBS感染的预防措施•前一胎有GBS感染病史•孕期有GBS菌尿症•胎龄37周•合并绒毛膜羊膜炎，孕妇发热≥38℃•羊膜早破时间18小时•妊娠35~37周时发现GBS定植新生儿抗生素预防应用指征•有羊膜炎、全身感染或有感染征象母亲分娩的新生儿•胎膜早破大于24小时•产程中吸入羊水、胎粪、产道粘液和血液•产房抢救多次插管•旧法接生•无其他原因解释的五不表现：面色不好、体温不稳、不吃、不哭、不动•某些特殊的非感染性疾病：免疫缺陷、中性粒细胞减少症、吸入性肺炎、肺透明膜病、重症寒冷损伤综合征、烧伤•较大手术、上呼吸机3天以上•新生儿室细菌暴发流行•与有传染性细菌感染家长或亲友密切接触的新生儿真菌败血症的预防用药剂量与疗程患者分组出生体重1000g或胎龄≤27周出生体重1000-1500g标准出生5天，气管插管或CVC抗生素治疗3天，CVC剂量3mg/kg，静脉，每周2次3mg/kg，静脉，每周2次预防疗程出生第1天开始至42天预防需在6周前停止，如果：1.无需进行静脉(外周或中心)通路2.开始抗真菌治疗1.抗生素治疗期间