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德州市人民医院何清海田军2三甲医院评审输血管理要求1.制度知晓率和执行率100%2.输血权限的分级管理和认定3.医务部每季度检查评价公示4.临床科室每月自查评价有记录5.医务部和输血科每月检查评价公示3临床输血相关法律法规1.《中华人民共和国刑法》有关血液条款1997年10月1日起生效2.《中华人民共和国侵权责任法》2010年7月1日施行3.《中华人民共和国献血法》1998年10月1日施行4.《医疗机构临床用血管理办法》2012年8月1日执行5.《临床输血技术规范》2000年施行①附件一成分输血指南②附件二自身输血指南③附件三手术及创伤输血指南④附件四内科输血指南⑤附件五术中控制性低血压技术指南6.《山东省医院临床输血管理规程（试行）》2011年10月施行7.《山东省医院输血科（血库）基本标准（2011年版）》2011年10月施行8.《临床输血应知应会100问》及输血相关制度、常用表格见院内网文档下载-输血科4无偿献血1.国家实行无偿献血制度。2.国家提倡十八周岁至五十五周岁的健康公民自愿献血。3.《献血者健康检查要求》GB18467-2011规定：既往无献血反应、符合健康检查要求的多次献血者主动要求再次献血的，年龄可延长至60周岁。4.《献血者健康检查要求》GB18467-2011：全血献血者每次可献全血400ml，或者300ml，或者200ml；单采血小板献血者：每次可献1个至2个治疗单位,或者1个治疗单位及不超过200ml血浆；全年血小板和血浆采集总量不超过10L。5无偿献血五．《献血者健康检查要求》GB18467-2011规定：全血献血间隔：不少于6个月；单采血小板献血间隔：不少于2周，不大于24次/年。因特殊配型需要，由医生批准，最短间隔时间不少于1周；单采血小板后与全血献血间隔不少于4周；全血献血后与单采血小板献血间隔：不少于3个月。六．《献血法》第十四条规定：公民临床用血时只交付用于血液的采集、储存、分离、检验等费用。七．医务人员在无偿献血工作中的职责：八．《医疗机构临床用血管理办法》第二十四条医疗机构应当加强无偿献血知识的宣传教育工作，规范开展互助献血工作。6主要输血管理制度1.紧急用血管理制度2.输血前检查制度3.用血申请分级管理制度4.用血审批制度(100%)5.输血治疗知情同意(100%)6.输血前检测(100%)7.合理用血适应证(100%)8.输血前评估(100%)9.输血病程记录(100%)10.输血后效果评价11.血液输注无效处理12.输血反应的处理(100%)13.手术安全核查14.围手术期血液保护15.自身输血（35%）等7组织管理1.医院应建立临床输血管理委员会，每年至少召开两次输血管理委员会议。2.临床输血管理委员会负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床安全、合理、科学和有效用血的教育、培训和评价。3.在输血管理委员会的领导下，医务部负责输血科、临床医师和麻醉医师。护理部负责护理人员和物业管理人员等输血管理工作。4.临床合理用血日常管理工作由医务部和输血科共同负责。8输血培训1.临床输血管理委员会应对临床医护人员及从事临床输血相关工作人员进行输血相关的法律、法规和规范的教育与培训，每年至少两次，并做好记录。未经临床输血培训的人员不得从事与临床输血相关的工作。2.取得《医师资格证书》并经县级以上地方卫生行政部门注册的临床执业医师，须经医院组织的输血培训合格后，由医院医务处授权方可开展临床输血工作。每年至少培训一次，每次培训时间不得少于8学时。3.医院必须对新入院医护人员和其他从事输血相关辅助工作的专门人员进行临床输血培训，培训时间不得少于4学时。4.医学生、进修人员入院教育培训必须包括临床输血知识，在带教教师指导下从事临床输血相关工作。输血管理委员会职责1.在院长或分管院长领导下，根据有关法律、法规、制度负责对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。2.认真贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》，严格按上级卫生行政主管部门的要求执行。3.建立临床输血质量管理体系，并监督运行，保证临床输血安全有效。4.制订本院输血计划，工作制度、岗位职责，并认真组织实施。5.制订继续教育和岗位培训计划，努力提高工作人员政治素质、业务素质和职业道德。输血管理委员会职责6.提倡成分输血，科学合理用血，提高临床输血疗效。7.加强职工责任心教育，严格执行各项规章制度、岗位职责和标准操作规程，严防责任事故发生。8.执行用血审批制度及统计上报制度。9.每年组织召开两次医院输血管理工作总结会，总结经验，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改，吸取教训。10.医院输血管理委员会的日常工作由医务科具体负责11输血前检查1.输血前检查包括：①输血相容性检测：ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、不规则抗体筛查（抗体筛选）和交叉配血试验。②肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。（包括急诊）2.建立危急值管理制度。输血科危急值包括：RhD（-）血型和不规则抗体筛查（+）血型。稀有血型患者输血需要特配血液，否则紧急输血时难以配型或影响年轻女性患者生育。（如抗-M抗体阳性）12输血前检查3.首次输血患者必须进行输血前检查，间隔三个月输血应重新进行肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者，每次输血前都应进行不规则抗体筛查（抗体筛选）。4.手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作应将输血相容性检测作为入院常规。内科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血相容性检测，确保意外大出血时输血治疗的及时和安全。13输血指征1.输血的主要目的是改善组织供氧和止血。2.医师应根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估。3.输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。4.用血适应证合格率100%均达到相关标准。5.成分输血率100%达到相关要求。14输血指征1.手术病人红细胞制剂输注指征：⑴血红蛋白＞100g/L，可以不输注红细胞制剂；⑵血红蛋白＜70g/L，应予以输注红细胞制剂；⑶血红蛋白70-100g/L，应根据病人的具体情况决定是否需要输注红细胞制剂。2.非手术病人红细胞制剂输注指征：⑴血红蛋白＞100g/L，可以不输注红细胞制剂；⑵血红蛋白＜60g/L，应予以输注红细胞制剂；⑶血红蛋白60-100g/L，应根据病人的具体情况决定是否需要输注红细胞制剂。15输血指征外科新鲜冰冻血浆（FFP）输注指征：用于凝血因子缺乏的患者。①PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。②患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。③病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。④紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5～8ml／kg）。16输血指征内科血浆输注指征：1.新鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表现时输注。一般需输入10~15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。2.新鲜液体血浆：主要用于补充多种凝血因子（特别是Ⅷ因子）缺陷及严重肝病患者。3.普通冰冻血浆：主要用于补充稳定的凝血因子。4.病毒灭活血浆：血液中心提供的该制剂已经提取冷沉淀，不含Ⅴ、Ⅷ因子？17输血指征外科血小板输注指征：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。1.血小板计数＞100×109／L，可以不输。2.血小板计数在50～100×109／L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。3.血小板计数＜50×109／L，应考虑输。4.如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。18输血指征内科血小板输注指征：1.血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板。2.血小板计数＞50×109/L一般不需输注。3.血小板10-50×109/L根据临床出血情况决定,可考虑输注。4.血小板计数＜5×109/L应立即输血小板防止出血。5.预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测PLT值。19术前核查1.建立输血科和麻醉科、用血科室等部门的有效沟通。2.麻醉医师在术前访视患者时，应认真核查《输血治疗同意书》、输血前检查等备血情况，对于违反规定的应当提请患者主管医师及时备血，否则应拒绝安排手术。对于违反规定术前不备血而造成安全隐患的科室和个人将追究当事人的责任。3.手术医师、麻醉医师和手术室护士三方应认真执行手术安全核查制度，对术前备血进行核查，对输血患者的血型、用血量进行核对、确认，并在《手术安全核查表》上签名。20标本采集1.建立标本采集手册，指导住院患者和门诊患者的标本采集，并明确相关责任。患者信息应当具有唯一性，一般应使用条码。2.确定输血后，医护人员应当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、科别（病房/门急诊）、床号、血型和诊断，核对无误后方可采集血样。采集血样时禁止直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液。3.输血患者血型鉴定和交叉配血不得同时使用一个血液标本。应先进行血型鉴定，需要输血时再另外采集血样。紧急输血患者采集血样时医护人员要两人核对相关信息，并在病程记录上双签名。4.血样采集后，由医护人员或专门人员将受血者血样和临床输血申请单至少在输血前一天（紧急输血除外）送交输血科，交接双方核对无误后双签名。21血液保护1.正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自身输血等，规范开展互助献血。2.医师应当执行《临床输血技术规范》，严格掌握输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估。全血和成份输血适应证合格率≥90%。3.经治医师应积极向输血患者宣传无偿献血、自身输血和亲友互助献血相关知识。在血液供应紧张时，在保障紧急用血的前提下，可优先保障无偿献血者及其亲属，以及互助献血患者的临床用血。22血液保护4.对于符合条件的手术患者，经治医师要动员患者进行自身输血，双方签订《自身输血治疗知情同意书》。自身输血率（与手术科用细胞成分血量相比）≥35%。5.择期手术患者的术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。6.符合条件的术中患者由麻醉科医师负责实施自身输血医疗技术，包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等。7.麻醉科和手术室应每月将术中血液稀释和血液回收的数量报医务部和输血科。输血科应定期公布全院和科室的自身输血率。23输血申请1.在患者手术前履行知情同意。手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。2.临床安全输血的原则是严格掌握输血指征，减少不必要输血；努力做到少出血、不输血、少输血、输自体血、输成分血，减少浪费，使血液得以充分的利用。在最需要的时期将最适量的血液和血液制剂给予最需要的患者。3.异体血经过酶免、核酸检测、滤除白细胞，安全性大大提高，但由于窗口期的存在，血站提供的血液仍然存在传播病毒性疾病的风险。4.输血方式包括输注异体血、自身输血，以及自身成分输血和成分血单采去除等。24输血申请1.门诊输血治疗时，专门人员在递交《临床输血申请单》的同时，将《输血治疗同意书》送至输血科，至少保存10年。患者输血相关检验报告单贴病历后由患者本人保存，并于每次门诊输血时出具该病历。2.择期手术或常规输血时，由医护人员或专门人员将《临床输血申请单》和受血者血样至少于预定输血日期前一天送输血科备血，交接双方核对后签名。《临床输血申请单》填写不符合规范要求时，输血科人员有权拒收，并通知主管医师。3.临床用全血，由具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任审核签名，报医务处（科）批准。输全血和大量用血申请单由输血科保存。25输血申请4.特大手术等的大量用血、RhD（-）、不规则抗体筛选阳性等稀