医学实验室认证经验分享

2008/12/17医学实验室认证经验分享2008/12/17品质管制（Qualitycontrol）是一种科学管理方法以保证产品优良，用来刺激生产1931舒哈特（Shewwhart）提出的品质持续改进循环圈；即PDCA循环圈1947年贝克（Belk）与松德曼（Sunderman）调查50家临床实验室的检验结果称之为院际品管（EQC）1950年Levy与Jenning创立了管制图谱（controlchart），至今仍为临床实验室广为采用。1953年各厂商推出品管血清（controlserum）大力推动临床实验室品管。1980年代电脑开始盛行，实验室开始从事电脑化品管制度，较知名者为Westgardmultiplerule电脑品管。【丁汶古，1988】医学实验室品质管理简史2008/12/17品质管理(QualityManagement，QM)用语，最初来自工业生产之品质管制(QualityControl，QC)最初临床检验之品管以检验法之误差管理为中心，许多品管的方案使得精密度提升，而近几年来的品质管理概念将临床检验之全部过程范围扩大到总体参与者，也就是将检验室分析法管理之内部品管(IQC)和检验室间分析品质调查之外部品质评价(EQA)等狭义品质管理再加上分析前、中、后过程之管理。其总合概念形成所谓之品质保证(QualityAssurance，QA)。若再加上成本、人力、检验记录、库存管理、仪器分析安全性等实际上之优质检查管理业务(GLP)，则提升为品质管理(QM)体系。【何敏夫，2000】品质管理（QualityManagement，QM）2008/12/17197819901994199920002004医院评鉴开始全民健保实施医事检验机构访查医院评鉴暨医疗品质策进会CNLA开放医学实验室认证医院评鉴增加临床检验品质组新制医院评鉴国内医学实验室评鉴医学检验检验医学2008/12/17认证一词的观念可以简单的从信用卡(CreditCard)加以延伸，发卡银行为了确认持卡人的信用卡况，必须做授信(Accredit)的调查，以确认持卡人偿债的能力。因此运用第三者方式，确认一个组织或是一个人，是否有能力执行特定的工作就称为认证(Accreditation)。何谓认证？【石兆平，2002】2008/12/17认证权责机构（TAF）给予正式承认组织(实验室)或人员(报告签署人)具有能力执行特定工作(范围)保证量测程序/结果技术上的有效性承认实验室人员之技术能力品质管理系统的背书准则：ISO/IEC17025，ISO15189(资料来源：CNLA）对能力之认可验证(Certification)与认证(Accreditation)2008/12/17验证由第三者(验证团体)给予书面保证产品、过程、服务符合特定要求的一程序向客户保证组织已具有有效的品质与环境管理系统不保证测试结果之技术信赖度特定要求：ISO9001，ISO14001等(资料来源：CNLA）对符合标准之认可2008/12/17实验室认证中华民国实验室认证体系(TAF-CNLA)、环境检测机构认证、工业卫生实验室认证、滥用药物检验实验室认证管理系统验证ISO9001（品质管理）、ISO14001（环境管理）、HACCP（食品安全管理）、OHSAS18001（职业安全卫生管理）、CNS17800（信息安全管理）、QS9000（汽车业供应商品质管理）、TL9000（通信业供应商品质管理）…等产品验证商品验证登录、正字标记、安全玩具、煤气器材、有机产品、电信终端设备、优良预拌混凝土标章…等国内各种验证/认证活动2008/12/17国内医学实验室认证制度在诸多前辈的推动之下，TAF从2000年12月成立了「医学测试领域认证」，首度展开台湾医学实验室第三机构认证制度的新纪元，也使台湾医学实验室进ㄧ步推向国际舞台，截至97年11月已经有181家医学实验室获得认可。【资料来源：TAF网站】同时自2002年起国内委托研究机构佳生公司、台北荣总、林口长庚、高雄长庚、三军总医院、高医大等也陆续通过美国病理学家学院实验室认证计划CAP-LAP（CAP认证）。医学实验室专业认证制度之启动2008/12/17认证应符合那些要求？•TAF认证要求（ISO15189）•医院(机构)行政规定要求•自订要求•国家行政命令法规－•中央法规/行政规则/铨叙法规/法务法规•环保法规、政府采购法•卫生署相关医疗法规；•卫生利法规•医师法、医疗法、医检师法、医检师法实施细则、医检师执业登记及继续教育办法、医疗机构设置标准、……….•当地医疗法规－县市卫生局医疗法规2008/12/17ISO15189管理要求技術要求ISO15189品质与能力特定要求2008/12/17第4章4.1组织与管理4.2品质管理系统4.3文件管制4.4检验合同(包括检验单)之审查4.5委托检验4.6外部的服务与供应4.7谘询服务4.8抱怨处理4.9不符合性事务的鉴别与管制4.10矫正措施4.11预防措施4.12持续改善4.13品质与技术纪录4.14内部稽核4.15管理审查第5章5.1人员5.2设施与环境条件5.3实验室设备5.4检验前程序5.5检验程序5.6检验程序品质保证5.7检验后程序5.8结果报告附录A：对照表附录B：LIS的防护建议附录C：实验室医学道德ISO15189医学实验室-品质与能力特定要求ISO15189TAF-CNLA-R022008/12/17认证/符合性评鉴管理是逻辑。评鉴是艺术。天底下没有唯一的作法；同样也没有不可能的事。2008/12/17实验室认证查核常见的缺失2008/12/17实验室人员轮调频繁，分工不明确，导致人员训练机制无法落实，在能力评估要求上无明确方针。实验室缺乏针对新进人员及转换工作人员订定技术训练计划并缺少训练执行或评估纪录（人员训练不足及技术不够熟练）。人员轮替政策以抽签决定，现场查核显示职前训练，在职前训练，训练后之持序定期评估与参加院外专业训练等明显不足。人员训练计划之执行与手册内容不符或纪录不完整。人员训练计划对人员能力评估程序与规范不明确。组织与人员分工及训练2008/12/17重要管理负责人员的权责工作职掌未明确划分。实验室所有工作人员之职责未适当纳入管理，包括医检生、替代役人员及脑波室医检师。血库及肺功能室检验人员无指派人员负责督促工作。实验室有研究助理实际参与抗酸菌培养作业操作，但未纳入细菌室人员训练考核机制内，未确认人员能力及专业资格。人员在职专业训练后，未建立定期评估机制，作为管理阶层签核、认可、授权的条件，授权认可的范围欠缺实证（例如寄生虫、血片）。教育训练应包括采收检、行政庶务等相关人员。组织与人员分工及训练2008/12/17人员未经适当训练及能力确认授权时；或人员训练后未通过考核，未进行再训练再评估，即先授权工作上线。实验室信息系统(LIS)缺乏个人使用密码保全措施，医检师输入检验报告时只须有个人使用帐号，未使用密码管制。人员在职训练评估依据之原始测试纪录，现场查无在职训练纪录保留供查核，授权认可的范围欠缺实证。职务代理人与代理人之能力资格，未明确规范。各工作专业职称人员所对应之代理人说明不清楚，尤其为当一员对应多位时，无法有效呈现确切之代理状况与应由谁来代理职务。组织结构人员执掌相冲突。组织与人员分工及训练2008/12/17组织与人员分工及训练使用各专职称名称未统一；针对文件修订后之管理是否导入内部之教育训练活动?所有人员(initial/OJB)是否有对应流程/文件之教育训练活动来管理?品质主管兼任太多临床检验，其工作执掌与权责不符自订品质系统文件之规定，不易推动实验室品质系统之运作临床病理科有参与报告谘询之医师，但在相关作业文件无规范，应新增谘询医师工作职务说明授权人员对RBC及WBC辨识标准仍不够熟悉，现场实测辨识能力结果显示有待加强2008/12/17品质管理系统现场询问业务相关工作人员对现行文件之内容与版次并不熟悉，显示基层工作人员与管理阶层间之沟通与协调仍有待改进，以确保政策程序已传达相关人员了解实施，与落实基层技术人员之技术支持已获得适当解决。对于所制定之方案、程序、工作说明等文件，未适当传达及查核管理，确认相关人员均已了解与落实执行，写、说、做不一致。管理阶层未适当教育人员使用及应用手册和相关参考文件，务实管理系统及技术作业实施上的要求。2008/12/17品质管理系统组织目标不明确，员工对政策清楚，但因目标量化不明确，无法呈现如何达成组织目标。品质管理系统中缺乏实验室内部品管、实验室间比对之策略计划以确保品质。未建立与实施仪器设备年度保养、校正及维护计划证明所有设备功能符合要求。冰箱发现有过期试剂存留及使用，未有相关评估确效程序或纪录，足以验证该过期试剂使用之有效性。2008/12/17文件管制与内容完整性文件管制不落实，现场有部份旧版文件。文件前后内容不一致无法串联。文件版本、编码、资料来源识别、审查核准过程与权责不明确。实验室现场部份文件，未依所订文件管制作业程序执行，现场无任何分配及管制纪录。文件管理人对文件管制作业不熟悉。实验室现场桌面、机台上等场所，存有参考图谱、简要流程图、操作摘要、摘自SOP之表单、文件等，但未呈现来源出处（未适切纳入文件管制）。2008/12/17文件管制与内容完整性检体采集手册以院内网络造型发行，未建立适当电脑化系统之程序，以维持文件之变更管制。采检手册未依管制文件管理，未发行至使用单位。过期文件回收不完整。使用自订表单与管制文件内容不符，数份常用表单未有管制编号识别。血型测试方法有slidemethod与tubemethod两种，但文件仅规范tubemethod而无slidemethod之作业程序。2008/12/17委外管理委外结果报告之审查（确认报告之机制），未适切地呈现于结果报告中。委外结果报告及手工检验结果报告登录LIS系统，缺乏复核（查）机制，以降低输入错误之风险。委外检验项目未确保检体运送作业管制，或缺乏作业手册，或与实验室内部作业流程规定不一致性。2008/12/17委外管理委托检验之标示及相关信息，无法告知检验申请者，那些项目是委托检验报告－委外检验报告内容经由转登录医院内报告信息系统发出，但未能针对报告使用之相关医疗作业人员，提供负责检验结果之委外实验室或检验机构名称或辨识资料，也未能于报告中适当标注委托(外)检验说明，以作为报告应有的区别。未明确订定委托检验实验室评估与选择项目及标准（例如周期、评估之要项、内容、表单或纪录），以满足4.5.2规范要求。未进行或未落实委外实验室能力评估定期审查机制，以确保委托检验品质符合规定要求。2008/12/17检验前检体采集输送及保存作业采检手册未建立或未分配（未提供给其他负责检体收集的人员使用）。未建立检体允收标准，退件纪录登录不完整。检体接收纪录填写不确实，检体保存、存贮、取用、废弃纪录规范不明确。检验前检体保存不当。未于采检手册内容中说明拒收/重验/加做/重覆检验项目内容，包括turnaroundtime？未制定口头申请检验政策，对于检体加作亦缺乏书面化程序。2008/12/17检体签收以整批检体数作签收，未能确保每一笔检体与检验单是否符合的正确性。送检单位血液检体未将血清分离送检，且收检时间到开始离心处理时间通常超过四小时，实验室未评估其对检验结果之影响范围(例如对K+及LDH有明显影响)，而于收检及检验流程中未订定相关处理措施，来降低或避免其对检验结果之影响。检体以输送电梯或以人员携带运送，没有确保感染安全的防范机制。血清检体存放未加盖，及对特定检体并非在安定条件下保存（如酒精检体），无法确保存贮检体性质的安定性。生化检体于10天内接受加验，部分项目无法确保稳定的品质。检验前检体采集输送及保存作业2008/12/17检验程序查核SysmexST1800i自动血球分析仪，安装日期为97年9月，但