ECMO培训

ECMO的临床应用——生命的最后一道防线Topic2–ECMO的建立Topic3–ECMO的并发症Topic4–ECMO的管理Topic5–总结Topic1–ECMO的原理及治疗原则内容提要ECMO临床应用ECMO原理体外循环ECMO——最简单的体外循环ECMO原理ECMO的应用范围任何心肺功能衰竭的患者——常规治疗效果不理想从临时到持久的心肺支持——病人心肺部病变能够逆转为进一步治疗争取时间——有相应的后续治疗措施适应症——治疗原则ECMO治疗原则爆发性心肌炎、心梗、低心排、心脏移植前后等——常规治疗：强心、利尿等药物治疗适应症对循环系统的支持支持:维持有效循环休息:心脏负荷药物应用ECMO治疗原则VA-ECMO对循环系统的支持ECMO治疗原则病例患儿,男,11岁,“发热4天,胸闷1天”转入杭州市一院。诊断:暴发性心肌炎入科后第二天，心源性休克，血压70/30mmHg左右，四肢冷,尿量少心电监护：多源多型室性心律，ST段抬高,心超：EF30％对循环系统的支持ECMO治疗原则ECMO用时140小时，心跳骤停三次(ECMO1h,第1天晨,2天上午)ECMO脱离后11天出院病例ECMO治疗原则适应症ARDS、COPD、肺水肿、急性肺栓塞、肺移植前后等——常规治疗：呼吸机辅助对呼吸系统的支持全身炎性反应ECMO治疗原则肺泡解刨生理类似于气球成人肺泡总面积可达到60—100m2正常情况下应该处于开放状态是进行气体交换的场所呼吸系统解刨生理ECMO治疗原则负压通气：-8cmH2O呼吸机原理机械性正压通气•适应症：低氧血症肺泡通气量不足呼吸肌疲劳保护气道•并发症：机械性肺损伤气压伤长时间高氧浓度通气，易出现氧中毒肺泡解刨生理ECMO治疗原则氧分压（PO2）：溶解于血液中氧的压力二氧化碳分压（PCO2)：溶解于血液中二氧化碳的压力顺浓度梯度方向进行气体交换吸入肺泡的气体必须与肺泡局部的血流相匹配才能达到最佳通气效果（通气-血流比）肺换气肺栓塞适应症ARDS、COPD、肺水肿、急性肺栓塞、肺移植前后等——常规治疗：呼吸机辅助——30%ARDS患者因呼吸机机械性通气导致病情恶化，死亡率50%对呼吸系统的支持ECMO治疗原则支持:有效气体交换休息:高氧损伤机械损伤VV-ECMO对呼吸系统的支持ECMO治疗原则病例对呼吸系统的支持患者：女，28岁甲流2010-32010-52010-9ECMO治疗原则病例ECMO172天后成功撤离ECMO治疗原则严重创伤、感染、中毒等VVA-ECMO对呼吸和循环系统同时支持O2SaturationECMO治疗原则ECMO完全替代呼吸功能ECMO完全替代心脏功能ECMO是急救措施为进一步治疗或器官功能恢复争取时间ECMO配合最终的治疗手段ECMO用于治疗在常规机械通气反应不好的但仍然是可逆性的严重的心肺功能衰竭ECMO可以用于很多需要辅助的或风险极高的介入治疗和病人转运的环境ECMO可以满足的治疗ECMO治疗原则ECMO是一种支持手段，为进一步治疗争取时间，并不能直接治疗原发病使严重的心功能、呼吸功能衰竭不成为病人的直接死因为病人争得了较充分的改进治疗的时间对严重的以累及心肺功能的创伤、中毒、感染以及危重的手术病人提供了部分保障ECMO临床意义需要注意病变不可逆或无相应后续治疗措施显著出血倾向中枢神经系统损害恶性肿瘤进展期禁忌症——治疗原则ECMO治疗原则Topic2–ECMO的建立Topic3–ECMO的并发症Topic4–ECMO的管理Topic5–总结Topic1–ECMO的原理及治疗原则内容提要ECMO临床应用多巴胺或多巴酚丁胺20µg/kg/min或肾上腺素0.2µg/kg/min，心功能不改善MAP60mmHg(成人)3小时尿量低于0.5ml/Kg/h3小时代谢性酸中毒：BE-5mmol/L3小时——以下标准仅供临床参考ECMO建立循环功能指征呼吸功能指征ARDS/严重通气/换气功能障碍在吸纯氧条件下，氧合指数（PaO2/FiO2）100肺泡动脉氧分压差[P(A-a)O2]600mmHgpH7.2年龄65岁传统机械通气时间7天严重气压伤移植患者建立时机ECMO建立ECMO应用流程调集专业人员明确ECMO的适应症选择正确的ECMO模式插管和预充运行ECMO管理并治疗原发病ECMO脱机ECMO建立建立插管——切开锁骨上一横指切口暴露颈动脉鞘分离血管建立插管ECMO建立建立插管——经皮穿刺ECMO建立插管选择动脉插管：全流量情况下，动脉插管阻力压力在100mmHg以下静脉插管：全流量情况下，静脉插管阻力压力最好在40mmHg以下全流量：成人2.2-2.6L/m2/min儿童80-120ml/kg/min新生儿120-200ml/kg/min建立插管——经皮穿刺ECMO建立Topic2–ECMO的建立Topic3–ECMO的并发症Topic4–ECMO的管理Topic5–总结Topic1–ECMO的原理及治疗原则内容提要ECMO临床应用ECMO治疗的常见并发症ECMO的并发症器材故障泵氧合器插管患者病理生理改变出凝血障碍肾功能不全感染神经系统损伤溶血ECMO的并发症常见并发症泵故障•原因：•断电、电池耗尽•机械故障•可导致•支持中断ECMO的并发症常见并发症氧合器故障——气体交换膜失效•原因：•超时限使用•过高流量•抗凝不足•可导致•血浆渗出，气体交换障碍，血容量减少•气栓ECMO的并发症常见并发症氧合器故障——氧合器血栓•原因：•抗凝不足•氧合器血流过缓•可导致•跨膜压差增高•机体交换障碍•血液破坏•血栓脱落ECMO的并发症常见并发症插管故障•原因：•插管移位•插管松脱•插管处血管损伤•可导致•引流不畅、插管崩脱，血细胞破坏高•出血、气栓•血管破损、夹层ECMO的并发症常见并发症出血——最常见且最难处理•原因：•所有创面出血•凝血功能障碍可导致•血红蛋白浓度进行性下降•容量不足•出血(颅内、胃肠道、气管等)ECMO的并发症常见并发症血栓形成•原因：•抗凝不足(凝血不稳定、输血等)•ACT监测不及时•血流过缓•材料表面激活凝血可导致•氧合器失效高•凝血因子消耗•血栓形成ECMO的并发症常见并发症肾功能不全——常见并发症，发生率33%-35%，需要CRRT•原因：•应用ECMO前肾缺血，缺血再灌注损伤•溶血•感染•药物影响可导致•少尿、无尿•肾功能损伤ECMO的并发症常见并发症感染•原因：•创伤性操作•全身炎性反应•肺不张•细菌移行可导致•多脏器功能衰竭•死亡(死亡率40%)ECMO的并发症常见并发症神经系统损伤——ECMO失败的重要原因之一•原因：•缺血、缺氧•出血、栓塞可导致•脑出血•脑缺氧•脑梗ECMO的并发症常见并发症溶血•原因：•血液与异物接触•血流剪切力破坏•静脉负压过大•血栓形成可导致•血红蛋白尿•血红蛋白浓度下降循环系统并发症由于病人术前存在的心肌缺氧或/和明显心功能不全。ECMO辅助一方面为循环系统功能及血液携氧提供了不同程度的支持作用；另一方面人工循环的介入可能导致循环系统的并发症主要表现：动脉血压不稳定、心输出量降低、心肌顿抑、心腔内血栓形成、心律失常和心跳骤停等40肺部并发症ECMO过程中肺部相关并发症包括胸腔出血、气胸、肺水肿、肺出血、肺不张及肺部感染等肺部并发症不仅可导致自身呼吸功能进一步障碍，同时还对心肺功能的恢复产生负面影响及延长ECMO辅助时间41肢体末端缺血在股动、静脉插管时，插管侧下肢血液供应及静脉血液回流将受到不同程度的影响，即引起末端肢体缺血，严重时可导致肢体缺血性坏死在缺血肢体恢复血供后，局部积聚的代谢产物进入血液循环，可产生全身性毒性作用Topic2–ECMO的建立Topic3–ECMO的并发症Topic4–ECMO的管理Topic5–总结Topic1–ECMO的原理及治疗原则内容提要ECMO临床应用ECMO管理目的提供有效的循环、呼吸辅助减少并发症加快患者恢复降低患者治疗费用管理特点管理的复杂性治疗的综合性方法的多变性ECMO管理设备管理正常情况使用交流电源，内置电池，模式调节，流量校零，报警设置，紧急驱动装置离心泵接口离心泵头进出口，氧合器进出口，三通连接口，插管接口管路•易于连接——管路走向平滑•易于操作——易于抽取标本、观察•易于护理——方便护士操作、护理•避免管道打折——尽量不要盘折•避免管道挤压——不要过长拖地ECMO管理气、血流量管理V-AECMO辅助流量依据心功能状况辅助开始可以高流量，逐渐减流量根据血压、尿量、血管活性药物调整一般不建议长时间全流量辅助FiO2:0.6气:血1:1~0.5:1V-VECMO高流量辅助：成人4-5L/min氧浓度相对较高肺休息，调整呼吸机参数（压力、FiO2↓）FiO2:0.6~1.0气:血1：1~2：1硅胶膜肺：10L/min根据血液PCO2调节气流量根据血液PaO2/PvO2、SvO2调节氧浓度ECMO管理抗凝管理预充液内肝素100U/100ml体内肝素50-100U/kg（ACT300秒，插管）持续滴注肝素20～60U/(kg·h);无活动出血：ACT维持在160～200s有活动出血：ACT维持在130～160s低流量辅助时需维持ACT在高限水平高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在低限水平预防出血和凝血ECMO管理内环境管理鼻咽温35.5℃-36.5℃防止低温预防低温的同时警惕感染引起持续低热，注意分析原因，防止掩盖病情不干涉发热，适时阻止高热体温管理水、电解质酸碱管理动、静脉血电解质：钠、钾、钙PH＞7.3PaO2：80-120mmHgPaCO2：35-45mmHgSvO2：65-75%病情稳定后3h检测一次经皮血氧饱和度监测：左手--灌注右手—心肺功能镇静建立时：减少氧耗，减轻患者恐惧、焦虑、烦躁、抑郁，配合治疗稳定后：间断清醒ECMO脱机脱机指征V-AECMO心脏：SaO2↑，血压↑，心电图正常超声：心脏收缩舒张正常ECMO流量小于心输出量的10％药物用量较低V-VECMO肺脏：各种检查结果好转（X片、CT），肺顺应性改善PaO2↑，PaCO2↓，气道峰压↓减小或停止气流后，患者相关指标无明显变化撤离是一个逐渐降低ECMO支持的过程，撤离后有再次转机的风险V-AECMO：血流量逐渐降低，加强ACT值的监测V-VECMO：血流量保持不变，逐渐降低气体流量ECMO脱机拔管•切开技术插管/半切开技术插管•静脉的处理•插管时静脉上缝置荷包线，拔管后结扎荷包线止血•有条件的可以修补静脉•动脉的处理•一般情况拔管后需要修补血管壁•穿刺技术插管•静脉的处理•拔除插管后需要压迫止血20-30min，沙袋压迫6h以上，同侧肢体制动•动脉的处理同上压迫或外科止血Topic2–ECMO的建立Topic3–ECMO的并发症Topic4–ECMO的管理Topic5–总结Topic1–ECMO的原理及治疗原则内容提要ECMO临床应用总结开始阶段•建立ECMO•肝素负荷量•前15分钟可尽量提高流量，快速改善机体状况•此后根据心率、血压、中心静脉压等调整到适当的流量•纠正酸、碱、水电解质紊乱•约2小时后ECMO进入支持阶段患者筛选——可逆的循环、呼吸功能障碍总结支持阶段•心、肺休息，非停止工作•氧供和氧耗的平衡•监测ACT，调整肝素用量•体温36℃，维持亚低温状态•预防感染，注意脏器的保护•护理积极纠正原发病总结撤离•建立要快，撤除要慢，阶段性撤离•有病变好转的诊断学依据（移植等情况除外）•辅助流量（血、气）降低，患者自身可维持正常代谢•具体情况具体分析循序渐进，不能操之过急，也不要过度依赖总结ECMO生命的最后一道防线用金钱向上帝买时间精诚团结、通力协作Topic2–ECMO的建立Topic3–ECMO的并发症Topic4–ECMO的管理T