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ECMO的镇痛与镇静郑州大学第二附属医院ICU刘小军郑州大学第二附属医院引言ECMO治疗是通过建立体外循环，用人工泵和氧合器对患者进行对呼吸和循环支持的治疗方法。自ECMO应用以来，大大提高了对心脏功能衰竭、呼吸功能衰竭治疗的成功率，已经成为围术期心、肺功能衰竭抢救的主要措施。随着医疗技术、材料技术、机械技术的不断发展，ECMO的支持时间不断延长，疗效不断提高，应用范围越来越广。目前有文献报道的ECMO最长应用时间为117天。郑州大学第二附属医院引言ECMO作为一项团队工作，需要体外循环、外科、麻醉、ICU等多专业科室的共同参与。患者需要经历ECMO安装、维持和撤出及调整心、肺功能和内环境的抢救过程，对于ECMO患者来说，这些都是刺激源，会直接影响患者的身体和心理感受，所以必须对ECMO患者实施适度、适当、科学的镇痛、镇静。郑州大学第二附属医院目录一、目的与原则二、对药代动力学及药效学的影响三、策略及药物选择四、对器官功能的监测与保护郑州大学第二附属医院一、目的与原则ECMO镇痛镇静目的共有四个方面：①消除或减轻疼痛及躯体不适感。②帮助和改善患者睡眠。③减轻或消除焦虑、躁动及谵妄。④降低代谢速率。目的郑州大学第二附属医院一、目的与原则ECMO镇痛镇静的原则：原则的核心是“度”字。度是平衡、兼顾、合理的意思。对于ECMO病人的镇痛镇静要着重关注：三个度。郑州大学第二附属医院一、目的与原则ECMO镇痛镇静的原则：第一个原则是——把握适度在达到临床需要的麻醉、镇静效果的同时，对循环系统、呼吸系统产生最小的影响。郑州大学第二附属医院一、目的与原则ECMO镇痛镇静的原则：第二个原则是——控制深度所选择的给药方式要简单有效，要能最直接的控制好镇痛、镇静的深度。郑州大学第二附属医院一、目的与原则ECMO镇痛镇静的原则：第三个原则是——降低影响度尽量选择对肝、肾功能影响小、消除不依赖肝肾功能，不影响其他药物生物降解的药物。郑州大学第二附属医院目录一、目的与原则二、对药代动力学及药效学的影响的影响三、策略及药物选择四、对器官功能的监测与保护郑州大学第二附属医院二、对药代动力学及药效学的影响ECMO与传统体外循环系统是存在较大差别的。ECMO是密闭性管路系统，无体出血装置。传统体外循环则有储血罐作为排气装置，是开放式管路。郑州大学第二附属医院二、对药代动力学及药效学的影响ECMO与传统体外循环系统是存在较大差别的。ECMO管路多为肝素涂层材质，没有相对静止的血液。ECMO预充量比传统体外循环小。郑州大学第二附属医院二、对药代动力学及药效学的影响ECMO与传统体外循环系统是存在较大差别的。ECMO维持时间1~2周，长者可能会超过100天，而传统体外循环一般不超过8小时。这些特点都会对药代动力学及药效学产生一定的影响。郑州大学第二附属医院二、对药代动力学及药效学的影响在实际治疗和应用中，ECMO期间药代动力学和药效学将发生明显的变化：•ECMO期间，由于机体血容量和分布容积的增加，为了维持特定有效地血药浓度，需要增加药物剂量。机体血容量•ECMO循环管路和膜肺对药物的吸附作用。这一特点会影响血浆药物浓度及药物生物利用度。脂溶性越高，吸附作用越强。药物吸附•药物进入循环后，很快与血浆蛋白结合。ECMO期间由于诸多血浆白蛋白下降、药物的相互作用等，使药物和蛋白的结合率下降，游离型药物比例相应增加。药物形态平衡郑州大学第二附属医院二、对药代动力学及药效学的影响在实际治疗和应用中，ECMO期间药代动力学和药效学将发生明显的变化：•大多数药物经过机体肝脏、肾脏代谢。而ECMO患者的肝肾功能大多存在不同程度的损害，随着ECMO时间延长，导致肝脏、肾脏代谢负荷加重。肝肾功能•建议ECMO期间选择经机体静脉系统给药，特别是受ECMO循环管路吸附、隔离影响大的药物。给药途径郑州大学第二附属医院目录一、目的与原则二、对药代动力学及药效学的影响的影响三、策略及药物选择四、对器官功能的监测与保护郑州大学第二附属医院三、策略及药物选择ECMO镇痛镇静的基本策略与传统的体外循环相比，ECMO用在手术后或没有心血管手术的患者，ECMO维持和撤离刺激较小，但进行辅助、治疗时间较长，维持阶段保持患者自主呼吸，要求镇痛、镇静深度较体外循环浅，降低较大的累积药量对机体的影响。郑州大学第二附属医院三、策略及药物选择常用镇静镇痛药物对ECMO的适用性：1.苯二氮卓类该类药物对循环系统的副作用较小，但对某些低血容量，特别是小儿，可能会引起明显的血压降低。郑州大学第二附属医院三、策略及药物选择常用镇静镇痛药物对ECMO的适用性：2.右美托咪定具有中枢性抗交感作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用。虽然ECMO对右美托咪定有一定的吸附，但是通过调整输入量，还是可以用于ECMO时的镇静。郑州大学第二附属医院高选择性α2-肾上腺素受体激动剂右美托咪啶与α2和α1受体的亲和力比率为1620:1作用于突触前α2受体，负反馈调节突触前递质的释放郑州大学第二附属医院作用机制KamibayashiT,etal.Anesthesiology,2000,93:1345–1349镇静、催眠---蓝斑核抗伤害性感受---脊髓后角抗交感活性---中枢郑州大学第二附属医院•激动脑桥和延髓的α2受体，抑制NE的释放有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制•高选择性α2:α1=1620:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2hr可唤醒•作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠(NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性无呼吸抑制抗交感镇静、镇痛•激动中枢蓝斑α2受体，产生镇静作用•激动脊髓及脊髓、外周的α2受体的亚型而产生镇痛作用右美托咪定的特点郑州大学第二附属医院三、策略及药物选择常用镇静镇痛药物对ECMO的适用性：3.阿片类药物婴幼儿ECMO患者的镇痛广泛应用阿片类药物。？？？？全新的阿片受体激动—拮抗剂IASP推荐首选镇痛药物之一国内独家专利保护产品国家医保乙类第209号二类精神药品，处方流程简单分子式：C21H29NO分子量：477.56通用名:酒石酸布托啡诺，商品名：诺扬ICU患者镇痛的临床新选择布托啡诺主要作用κ受体，对δ受体作用不明显，对μ受体具有激动拮抗的双重作用对κ、δ、μ受体激动作用强度比为κ：δ：μ=25：4：1布托啡诺对μ受体的激动-拮抗是相对于芬太尼而言的受体类型亲和力内在活性μ1受体芬太尼布托啡诺芬太尼布托啡诺μ2受体布托啡诺芬太尼芬太尼布托啡诺κ受体布托啡诺芬太尼布托啡诺芬太尼1.当无芬太尼存在时，诺扬只激动κ受体产生镇痛、镇静作用；2.当有芬太尼存在时，在激动κ受体产生镇痛作用的同时，由于诺扬对μ2受体的亲和力强于芬太尼，从而表现出拮抗了芬太尼的μ2受体激动，减轻或消除呼吸抑制、躯体依赖、胃肠道抑制等副作用。ICU患者镇痛的临床新选择给药方式起效时间达峰时间半衰期i.v.3~5min30min3~4hi.m.10~15min30~60min3~4h1.BaseltRC:Dispositionoftoxicdrugsandchemicalsinman,5thed.FosterCity,CA:CTI,2000.2.DershwitzM,RosowCE,DiBiasePM,ZaslavskyA.Comparisonofthesedativeeffectsofbutorphanolandmidazolam.Anesthesiology.1991Apr;74(4):717-24.3.酒石酸布托啡诺注射液说明书镇痛效能是吗啡的5~8倍1，具有一定的镇静作用静脉给予0.5mg产生镇静作用2药代动力学3布托啡诺高效镇痛、辅助镇静肝肾代谢主要在肝脏被代谢，70%～80%的药物通过尿液消除，仅15%通过粪便消除。ICU患者镇痛的临床新选择与芬太尼相比，布托啡诺镇痛镇静效果相当，但恶心呕吐发生率更低患者类型：急诊ICU严重创伤患者60例；随机分为布托啡诺组和芬太尼组给药方法：布托啡诺组先静注10μg/kg负荷剂量，然后0.3mg/h维持；芬太尼组先静注1μg/kg负荷剂量，然后0.03mg/h维持；两组依据镇痛评分及时调整剂量观察指标：VAS评分和Ramsay评分；恶心、呕吐、尿潴留、头晕、瘙痒发生率0123456789用药前用药后1h用药后2h用药后4h用药后8h用药后12h用药后24h布托啡诺组芬太尼组结果：布托啡诺与芬太尼的镇痛镇静效果相当。但布托啡诺组的患者恶心、呕吐发生率更低。罗毅，刘路培，黄振宇等.布托啡诺在急诊重症监护患者镇痛镇静中的应用[J].重庆医学2014,43(７):836-838ICU患者镇痛的临床新选择布托啡诺呼吸抑制轻微且有封顶效应0通气功能指标30min每次给药15min后测呼吸参数基线水平3mg/70kg60min第一次给药后+3mg/70kg第二次给药后+3mg/70kg第三次给药后+3mg/70kg第四次给药后+3mg/70kg第五次给药后90min120min150min研究显示：静脉注射布托啡诺剂量达到15mg/70kg的时候，呼吸抑制达到了封顶效应（天花板效应）0Respiratoryeffectsofhigh-dosebutorphanol.AcuteCare.8名志愿者，每隔30min按照3mg/70kg静脉注射布托啡诺，通过CO2反应试验测定呼吸抑制。ICU患者镇痛的临床新选择布托啡诺不抑制胃肠蠕动，不易引起便秘A组：吗啡5-8mg(50-80μg/mL)+0．125％罗哌卡因共100mlB组：布托啡诺5-8mg(50-80μg/mL)+0.9％生理盐水共100mlC组：布托啡诺5-8mg(50-80μg/mL)+0.125％罗哌卡因共lOOmlD组：不采用术后镇痛，感觉疼痛时肌注哌替啶50mg。E组：全静脉麻醉组患者，术后镇痛药物成分同A组研究结果：布托啡诺术后恶心呕吐发生率更低，对胃肠动力恢复影响更小。郎堡等.不同硬膜外镇痛方法对上腹部手术后胃肠动力恢复的影响[J].中国现代医药杂志,2009,1(2):18-20ICU患者镇痛的临床新选择布托啡诺在镇痛的同时不影响免疫研究方法：10例外科手术患者，麻醉前抽取肘静脉血样，分离得到单个核细胞（PBMCs），随机分为4组。B1、B2、B3组分别给予1ng/mL、10ng/mL、100ng/mL布托啡诺，C组为空白对照组。细胞培养48h后采用四色荧光流式细胞技术测定Th1、Th2细胞比例。注：*表示与C组比较，P0.01**研究显示：临床相关剂量（1~10ng/ml）的布托啡诺对Th细胞分化无明显影响，无免疫抑制。100ng/ml组在体外影响Th细胞分化，但远超临床上常规使用剂量胡志强.不同浓度酒石酸布托啡诺对T辅助淋巴细胞分化的影响.临床麻醉学杂志.2013,29(7):646-748.ICU患者镇痛的临床新选择布托啡诺在ICU镇痛的临床优势小结①布托啡诺高效镇痛、辅助镇静②与芬太尼相比，布托啡诺镇痛镇静效果相当，但恶心呕吐发生率更低③布托啡诺呼吸抑制轻微且有封顶效应④布托啡诺对oddis括约肌无影响，是胆胰疾病患者镇痛的优选⑤布托啡诺不抑制胃肠蠕动，不易引起便秘⑥布托啡诺在镇痛的同时不影响免疫如此安全性更高的镇痛药物，您会不选择吗？ICU患者镇痛的临床新选择布托啡诺联合右美托咪定在ICU镇痛镇静中的应用布托啡诺联合右美托咪定镇痛镇静的临床优势1.相比单用艾贝宁能弥补镇痛效果的不足2.诺扬相比吗啡、瑞芬等镇痛药物不需要红处方，能减轻临床工作量3.诺扬和艾贝宁联用几乎无呼吸抑制4.对消化道正常蠕动影响较小，不造成便秘5.和吗啡和芬太尼家族相比对患者的血压影响相对较小6.艾贝宁与诺扬联用镇痛镇静效果完善，完全能达到临床需求同时治疗费用合理布托啡诺联合右美托咪定在ICU镇痛镇静中的应用布托啡诺联合右美托咪定的临床推荐方案右美托咪定（规格：2ml:200ug）：不推荐给予负荷剂量，直接给予维持剂量右美托咪定400ug+46ml生理盐水，配成50ml溶液，微量泵泵注起始剂量0.