放射治疗的QA与QC

肿瘤放射治疗的QA与QC绵阳市中心医院肿瘤科戴堂知质量保证与质量控制的含义◆质量保证的定义质量保证(QualityAssurance)：经过周密计划而制定的一系列必要的制度、规范或措施，以确保一项工程的各个环节均能够按照一定的标准准确安全地执行。◆质量保证的内涵◇质量评定按一定的标准来度量和评价整个工程执行过程中的质量和效果。◇质量控制(QualityControl)：在相应的环节上采取必要的措施以确保QA的充分和准确地执行。执行质量保证的必要性◆保证治疗精度提高治疗效果的基本的和必要的保证。◆保证医学科研资料的严谨性和科学性规范化的治疗过程便于学术交流。◆减少资源浪费前瞻性、大宗病历、多中心协作的科研原则需要具有统计学意义的科研资料。◆减少医疗纠纷预防和减少医疗纠纷的有效措施。放疗机构内的质量保证组织●QA组织负责人（科主任或科主任指定）协调成员间的责任分工，及时发现和纠正QA执行过程中的差错，召开会议，总结经验教训，提高QA工作水平。●医生（主导作用）治疗计划的制订、评定和监督治疗计划的执行。●物理师（主要作用）治疗机和其它辅助设备特性的确定及定期检查、剂量学工作、治疗计划的设计和评定、病人和工作人员的防护安全等。●技术员（主要执行者）理解具体的治疗计划，熟练掌握机器的性能，有良好的服务态度等。●工程师（协同配合）保证治疗机和其它辅助设备的正常和安全运行。质量保证与质量控制的内容◆建立QA程序◇整个治疗环节包括临床计划、物理计划和纠错措施等◇治疗病历、各种记录文件的统一归档管理QA负责人◇QA人员的组织◆病人剂量控制◇剂量控制（剂量学、体外、腔内放射源及治疗设备）物理师、工程师◇病人材料（定位标记证实、靶区及OAR的确定）医生、物理师、技术员◇治疗计划（剂量计算、计划评估、治疗单等）物理师、医生◆病人安全◇靶区和野外剂量医生、物理师◇设备安全连锁工程师、技术员◇病人监视和通话系统物理师、工程师、技术员◇电安全和放射性污染◆工作人员安全◇建筑防护（X、γ射线及中子）物理师◇工作人员剂量检测◇电器安全物理师、工程师◇系统连锁◆放射治疗机构内部的QA与QC◇建立QA制度及配套的运行机制◇用于QA内容的人员和设备准备◇少数放疗机构间关于QA内容的交流◆城市或区域级别◇由学会组织城市或区域内QA工作网◇建立统一的常规放射治疗的QA标准◇根据放疗技术的发展，定期组织交流、讨论和修改QA标准◆国家级别质量保证与质量控制的级别和水平放射治疗的系统误差来源放疗设备的剂量学精度和机械精度误差定位设备模拟定位机治疗设备加速器、钴-60机、深部X线机、后装治疗机辅助设备固定器、挡铅、补偿器等用于剂量学处理的工具和方法剂量监测设备照射量计、平坦度扫描仪、三维水箱等TPS系统的稳定性、剂量数据的可靠性、数学模型等放射治疗过程中的误差固定、定位、模型制作及摆位精度靶区剂量的总不确定度（T）＜5%模体中处方剂量的不确定度（M）2.5%计划设计时，靶区剂量计算的不确定度（P）4.2%肿瘤位置和形状的确定对剂量的影响2%，按每厘米PDD降4%计算，靶区和身体轮廓的确定的精应为5mm不计组织不均匀性的影响时，剂量分布计算的精应为2.5%楔形板、射野挡块和组织补偿块的射野中心轴上的相应系数的精度应为2%22PMT放射治疗所允许的剂量不确定度及其误差分配（95%可信度）治疗机参数变化和治疗中病人体位移动造成的位置不确定度＜10mm标称治疗距离下，照射野允许偏移度＜5mm因病人或体内脏器运动及摆位时允许的误差＜5mm等中心误差＜2mm灯光野重合性＜2mm准直器精度＜2mm放射源(或靶焦点)的位置精度＜2mm摆位允许误差＜6mm病人呼吸影响＜4mm身体及器官运动影响＜4mm放射治疗时允许的位置不确定度及其误差分配（95%可信度）咨询、登记：使病人了解放疗的原理、过程和基本费用情况，按要求详细登记病人的基本情况计划设计：根据病人的具体情况，确定治疗方针，选择治疗机、治疗技术定位：选择相应的定位技术并拍片（电子束放疗略）模型制作：补偿器、X线或电子束挡铅、MLP等计划验证：治疗机参数、放疗模型、MLP等的验证剂量计算：物理剂量及参考BED的计算治疗：医生与（物理师）技术员共同执行首次放疗计划并对计划进行验证、复核计划修改体位固定：根据病人情况，选择固定技术CT扫描：获取病人图象资料病人CT图象资料输入计算机：病人外轮廓的确定、组织不均匀性校正、GTV、CTV、PTV及OAR的确定。治疗计划设计：照射技术、射线种类、射野形状、尺寸、权重、等中心点、剂量归一方式等的设计；剂量分布优化、DVH图分析、参考BED计算等治疗计划数据输出：用于存档、模型制作及治疗模型制作：补偿器、X线或电子束挡铅、MLP等计划验证：治疗机参数、放疗模型、MLP的验证治疗：医生与（物理师）技术员共同执行首次放疗计划并对计划进行验证、复核计划修改体位固定：选择精确固定技术，模拟机下动态观察靶区及器官移动情况以决定是否采用脏器固定措施。CT（MRI/PET）扫描：获取病人图象资料病人图象资料（CT、MRI等）输入计算机：病人外轮廓的确定、组织不均匀性校正、GTV、CTV、PTV及OAR的确定，必要时采用图象融合技术。治疗计划设计：照射技术、射线种类、射野形状、尺寸、权重、等中心点、剂量归一方式等的设计；剂量分布优化、DVH图分析、参考BED计算，等中心坐标的确认与验证等治疗计划数据输出：用于存档、模型制作及治疗模型制作：补偿器、X线或电子束挡铅、MLP等计划验证：治疗机参数、放疗模型、MLP的验证治疗：医生与（物理师）技术员共同执行首次放疗计划并对计划进行验证、复核计划修改放射治疗QA与QC的内容放疗设备的QA与QC治疗（定位）机的QA与QC；剂量学仪器的QA与QC；模型室设备的的QA与QC；剂量学数据的的QA与QC；治疗计划系统的的QA与QC；治疗过程的的QA与QC制度与规范的建立与完善；制度与规范的执行治疗机机械数据设置执行标准国际电工委员会（IEC）厂家标准其它标准指示精度指示分辨率数字指示与机械指示的一致性机械指示的初始设置治疗机机械数据设置标准治疗床270°0°90°90°0°270°机头机头机头机头270°0°90°90°0°270°180°180°外照射治疗机与模拟定位机的质量保证●等中心◎定义准直器旋转轴与治疗床旋转轴重合并与机架旋转轴垂直相交构成等中心◎校准方法○确定准直器旋转轴与治疗床旋转轴的符合性；○确定机架旋转轴与准直器旋转轴垂直且相交；○调整激光定位灯使其与加速器等中心一致，确保其横线水平，纵线垂直◎前指针（FrontPoint）的应用○尖状前指针：指针尖对准等中心线交点中央；○球形前指针：指针球心对准等中心线交点中央；○圆盘形前指针：指针圆盘中心对准等中心线交点中央直线加速器（模拟定位机）的等中心激光定位灯的校准误差前指针(FrontPointer)在校准激光定位灯时的应用准直器（小机头）等中心的验证机架等中心的验证灯光野与照射野一致性的检查治疗机、模拟定位机的机械和几何性能的要求和检查频数允许精度检查频数备注机架（等中心型）±0.5°每年检查垂直\水平四个位置准直器±0.2°每月机头零度时机架等中心±2mm每年光距尺±2mm每周检查不同SSD束流中心轴±2mm每月十字线符合性射野大小数字指示±2mm每月SAD处灯光野指示±2mm每周SAD处准直器旋转±0.5°每年治疗床横、纵向运动指示±2mm旋转中心2mm垂直指示2mm每月相对等中心高度负重下垂(刚性)5mm每年激光定位灯±2mm每周治疗摆位验证系统符合规定指标每月检查所控的相关项目摆位辅助装置及固定器±2mm每月可靠性和重复性射野挡块、补偿器等每周规格齐全照射野特性参数的允许精度和检查频数检查内容允许精度检查频数备注灯光野与射野重合性±2mm每月胶片法测量射线质（能量）加速器X射线±2%每周或维修后J20/J10比值的变化量加速器电子束±2mm每月或维修后治疗深度R90十的变化量X线治疗机─每半年或更换球管后对所使用的KV值和滤过板进行测量常规剂量测量钴-60治疗机±2%每月对所使用的条件深部X线机±2%每周对每组Kv,mA和滤过板加速器±2%每天或至少每周二次对所有能量,检查cGy/MU关系钴-60计时器±0.01min每月加速器X射线射野平坦度及对称性±3%每月二次或修理后楔形因子和补偿器±2%每年挡块托架因子±2%每年或修理后钴-60治疗机射野对称性±3%每月深部X线机射野对称性±3%每月或修理后加速器电子束射野平坦度和对称性±3%每月二次或修理后每挡能量基本物理剂量数据的质量保证●剂量检测设备及辅助仪表器具的质量保证○剂量仪和电离室定期送检、稳定性检查、参考源的应用○剂量分布自动扫描装置（平坦度扫描仪、三维水箱等）防水性、机械到位精度等○辅助仪表器具常规保养性能完好情况，必要时的比对校正●照射野的剂量学保证◎灯光野与射野的一致性胶片法每月一次◎射野平坦度与对称性◎射线质D20/10或10cm处PDD值◎射野输出剂量绝对剂量校准每周一次或维修后◎楔形板及治疗附件楔形因子检测每年一次；治疗附件定期或随时检查其齐全性基本物理剂量数据的质量保证治疗计划系统的验收硬件硬件设备的型号、数量和说明书，如有不符，除非为升级产品；设备能否正常工作；输入输出设备的空间位置精确性应好于1mm。系统软件操作系统应为文件要求的版本或升级版本；随机的第三方软件（如外设驱动程序及说明书等）应完整并能正常工作。治疗计划系统的验收计划软件运行计划系統，确认系统规格中所要求的功能均已安裝，且能正常使用；确认每项功能的定量指标己符合系统规格；算法验证治疗机数据输入；假体中设计治疗计划，测定治疗机数据的还原情况；非均质假体治疗计划的绝对和相对剂量验证治疗计划系统的验收计划软件的功能患者数据管理图像处理剂量计算计划评估输入输出方式(网络方式、文件方式和硬拷贝方式等)定量指标剂量计算速度三维显示速度、存储图像的层数剂量计算的准确性治疗计划系统（TPS）的质量保证●图像资料输入输出设备引入的误差◎图像输入输出设备的种类○数字化仪○视频照相机○胶片扫描仪○磁介质：磁带、磁盘、磁光盘○网络◎图像信息的损失程度数字化仪＞视频照相机＞胶片扫描仪＞磁介质＞网络●治疗计划的评估可行性评估和剂量分布评估。治疗计划系统（TPS）的误差来源●基本剂量学数据测量误差◎治疗机数据采集时引入的误差确保治疗机数据采集的准确可靠◎常规应用时治疗机剂量数据的损坏数据维护、备份●根据CT、MRI图象确定病人集合尺寸时引入的误差◎扫描床的形态（平板床）◎扫描方式靶体积很小时，可能采用X刀技术时最好采用薄层（2mm）扫描方式◎扫描体位与治疗体位的一致性◎扫描的层厚与范围◆靶区与器官的移动◇呼吸移动膈肌移动靶区移动对策：呼吸限制器ABC◇心脏及大血管搏动对策：计划设计时予以考虑◇其它膀胱充盈程度对策：保持同样充盈程度呼吸运动引起的靶区和膈肌位移◆CT扫描时相引入的误差呼气像吸气像对策：先在模拟机下验证等中心，确定靶区移动范围和方向，据此确定PTV范围。●CT值与电子密度转换时引入的误差◎CT值与电子密度转换表数据的准确性及数据文件的维护◎建立水密度采样标准；◎CT时相的影响一般情况下，不用造影CT片做剂量计算，必要时可用图像融合的方法解决。●数学模型的局限性不同数学模型的计算结果可能会有差异，应注意正确选用。治疗计划系统（TPS）的误差来源●体位固定◎固定的目的确保摆位的精度与重复性◎固定器与病人的相对位置标记○固定器坐标系＋身体标记○固定器标记＋身体标记◎注意事项○放疗过程中病人体形的变化较大时应予以修正，必要时重新固定○体位舒适性（非特殊情况下，不采用强制性体位）○水解塑料膜固定器应注意充分冷却○真空袋固定器应用时注意检查真空状态CT（MR）图像扫描扫描范围扫描范围应大于预测靶区范围两端各5-10cm；头颈部扫描应至头顶部，以便于设计非共面照射野；胸部扫描应包括全肺，以便于全肺V20