电击伤

电击伤主讲：汪立梅一.定义：又称触电，指一定量的电流通过人体致使局部性和全身性损伤或功能障碍，严重时可发生心跳骤停和呼吸停止。不论是电流还是静电的电流量，均可引起电击伤。二.常见致伤原因1.主观因素：大多为不重视电业安全工作规程。农村缺乏安全用电知识，私拉，私接电线，自行检修电线，电器，在大树下躲避雷雨等。2.客观因素：高温，高湿工作场所电器漏电电线破损，霉雨季节电器绝缘性能降低，人体因出汗.皮肤潮湿，造成皮肤接触点的电阻明显降低，使大电流量容易通过人体而致伤。3.以外事故：因地震.火灾.大风雪，严寒等使电线断裂下落。4.特殊类型的电击伤（1）高压电＞1KV或超高压点电击伤＞220KV在一般情况下，高压线上有一定电弧产生和一定的电场，进入高压线安全距离内即可产生电击伤。220KV高压线安全距离为1.8M，之内可击穿空气或其他介质，通过人体而产生电击伤.（2）微电击。微电流直接流经心脏造成微电击伤。近年来，医疗方面应用起搏器，ECG机，心导管监护等技术有所发展，有些电极直接放在心肌或十分接近心脏，若仪器少量漏电，电流直接流过心脏，可引起室颤而死亡，每年美国因医疗仪器漏电而发生电击伤事故约1200起，其中就有一部分为微电流所致。（3）电跨步电压击伤。当一根电线段落在地上，以此落地点为圆心，在20米以内地面上有很多同心圆，圆周上的电压不同，离圆心越近，电压越高，越远，电压越低。即跨步电压（电位差）。当人体进入离圆心10米以内的地域，两脚迈开0.8M时，出现电位差，电流从电压高的一脚进入，从电压低的一脚流出，造成损伤。（4）发生规律.多见于夏秋两季，特别6—9月。A：缺乏安全用电知识的新工人，青年工人和非专职电工B：低压电流电击伤事故，（如家用电器）明显多余高压电击的电击伤。C：农村发生电击伤事故多于城市。三.后果：1.低电压（220—380V）电击时，电流通过心脏可造成心肌细胞内离子紊乱而产生致命性室颤，危及生命。2.高电压＞1KV电击时，最多见的是严重电烧伤，或因呼吸中枢受到高电压的电伤害而造成呼吸麻痹，呼吸肌强直性收缩造成呼吸暂停和窒息，继发性引起心脏停搏或室颤。3.触电时肌肉强烈收缩，造成肢体骨折或关节脱臼，尤其是从高空坠落，造成各类严重复合伤，如颅脑外伤，胸.腹腔内脏破裂出血等。四、发病机制：电流人体的作用：热作用.电解现象，N和肌细胞因电流通过而产生动作电位。五、影响损伤程度因素1、电流强度：越强、重电流种类：根据流向不同，可分为交流电和直流电二种，交流电如日常照明用电流。直流电，如电池中的电流。电流强度（MA）人体反应0.5—1.5手指麻木，刺痛感。5安全电流10—20最大摆脱电流20—25手不能摆脱电流，呼吸困难30—50强烈痉挛，心律失常，昏迷80—90呼吸肌麻痹，室颤90—100呼吸肌麻痹，室颤后心脏停搏:1—2A持续心脏收缩，致死亡2.电压高低：高、重220V—室颤＞1KV呼吸中枢麻痹；220—1000V两者都有，均致死。（1）高压电产生的电弧温度可达2000—4000℃以上，致严重电烧伤。（2）闪电为一种静电放电，能在极短时间内产生1000亿V静电压和200万MA电流放电，若通过人脑和心脏，突然失去知觉，R停止，心脏持续收缩，电休克后心脏松弛，回复窦性心律，而呼吸中枢仍麻痹。3.人体电阻，小，重.因人体各组织结构和理化性质的不同，电阻不同，组织越致密，电阻越大。电阻小，血管，N，肌肉，皮肤，脂肪，肌腱，骨相同电压下，潮湿，有外伤电阻小。4.通电途径。途径不同，伤害不同。若电流从头顶或上肢流入体内，纵贯身体由下肢流出，约8—10%的电流通过心脏，危险性大。若电流从一侧下肢流进，由另一侧肢体流出，则仅0.4%的电流通过心脏，危险性小，电流进入及流出的部位以及在体内流经的途径，都与机体损伤程度有关。同样强度的电流值流过肌肉.肌腱等组织时，即使造成重度电灼伤甚至局部碳化，也不致影响生命，但若经过心脏.延髓.脊髓等重要组织和脏器是时危险极大，常为致命性电损伤。5.通电时间：长、重电压50—80V时，20秒皮肤可发生水泡.接触200V电流时，电流在体内达最大值只需1秒左右；接触500V电流时，1—2秒内皮肤即可发生三度烧伤。实际上人体触电受伤时，真正触电时间均以秒计算，遭雷击者触电时间甚至只有几十毫秒。六.临床表现：（一）全身表现:主要是中枢NS受抑制，尤其是植物NS。1.轻型：如瞬间接触电压低，电流弱的电源时，常表现为精神紧张，脸色苍白，表情呆滞，呼吸和心跳加速，敏感者可出现晕厥，短暂意识丧失。一般都能恢复。恢复后可能有肌肉疼痛.头痛.疲乏，神经兴奋及心律失常（偶发室早）。2.重型：发生室颤或心脏停搏，呼吸骤停，进入“假死”状。为便于处理，分为三种类型：A心脏停跳，但呼吸存在B.呼吸停止，心跳尚存在C:呼吸、心跳都停止。（二）局部表现：主要是通电进出口和电流通过线路上的组织烧伤。1.低压电引起的烧伤时间短者特点：（1）伤口小，直径约0.5—2cm呈椭圆形或圆形，焦黄或灰白色。创面干燥。（2）常有进出口（3）一般不损伤内脏，截肢率低。2.高电压引起的典型的烧伤特点：（1）面积不大，但可深达肌肉，血管.N和骨骼，有“口小底大，外浅内深”的特征。（2）有一处进口和多处出口（3）肌肉组织常呈夹心性坏死（4）电流可造成血管壁变性，坏死或血管栓塞，引起继发性出血或组织继发性坏死，故致残率很高。3.电击伤后综合症：表现为轻度胸部及手臂不适等症状，肌肉收缩后所致，女性可有月经紊乱，个别有历时数月的轻度性格改变。七。并发症：永久性失明或耳聋.短期精神失常，高血钾，急性肾衰，心律失常.电烧伤后遗症等。八.诊断：有带电作业或意外触电或需电电击史及临床表现。九.急救与处理.急救的基本原则：迅速（脱离电源）.就地（进行抢救）.准确（姿势）.坚持（抢救）的“八字原则”。（一）现场急救1.立即脱离电源，终止进一步损伤2.转移至安全地带，仰卧平地上，畅通气道3.如发现心跳R停止，首先进行心肺复苏，支持生命，再一步明确电源性质.强度.电压大小.电流出入口，接触时间，通电途径，并了解有无发生高处坠落及其他外伤。心肺复苏有条件予以气管插管，高浓度正压给氧。头部放置冰袋降温，尽早复苏后，积极准备转院进一步抢救。4.现场心肺复苏停止的条件（1）意识不清，无自主R，瞳孔散大.固定30分钟以上（2）持续做心肺复苏1h，仍无心电活动，心电图为一条直线，此时心脏不可能恢复跳动。（二）医院救治及护理1.轻型触电者，神志仍清醒感心慌乏力，四肢麻木者，也应该在心电监护下住院观察1—2日，卧床休息，警惕意外情况的发生。因部分电击伤者苏醒后可出现性格和精神异常，应严加看护，按医嘱给与镇静剂，以免出现其他意外而死亡。2.重型患者，迅速至于抢救室，通知医生，了解触电后病情的严重程度以及BP.P.R的变化，如R不规则或停止，摸不到脉搏（颈A与股A）或听不到心音，此时不应再测BP，立即争分夺秒协助医生进行心肺复苏术，复苏给药途径以外周头V颈外V为主。3.对R停止，心搏存在者，立即进行人工R,有条件时实行气管插管术，或气管切开，给氧，建立人工R道，以恢复全身器官的氧供给，同时注意吸入气体的湿化，调节病室的温度及湿度（室温22℃，湿度70%为宜）。对使用R机的患者，密切观察伤员对呼吸的适应性以及生命体征的变化。当患者自主R开始恢复时，使用同步呼吸机，并调整好R机的各项参数。4.严密观察病情（1）生命体征及尿量变化，在配合医生抢救的过程中，除了不断的观察患者神志，瞳孔.BP,P，心律,R并向医生报告外，要特别注意尿色及尿量的观察，给予留置导尿。电击伤者常因尿少，肌红蛋白尿，血红蛋白尿而致肾衰。因此，电击伤休克期尿量要求不少于30—50ml/h.（2）细心观察有无其他合并伤，护士在配合医生抢救的同时，要充分想到发生合并伤的可能性，严密观察，及时发现，以免延误经抢救时机。5.脑水肿的护理脑组织代谢高，需氧量大，复苏后脑水肿几乎不可避免，应协助医生做好脑水肿的防治（1）及早给予降温（头部及体表)(2)注意合理的体位，休克时可平卧，头部和下肢略抬高，如BP已恢复颅内压增高时给予头高脚低位，但切记抬高枕头，导致患者枕部卷曲反而使颅内V回流障碍以及R道梗阻（3）限制入水量，严格记录出入量，出入量应平衡。脱水剂应遵医嘱按时按量静脉快速滴入，其他液体均匀滴入。维持水.电解质平衡，供给体内最低限度的需要量，避免水钠潴留加重脑水肿。6.烧伤创面的处理1.电烧伤创面处理原则：早期切除坏死组织，创面给予去污，无菌包扎或暴露，认真做好术前和术后的常规护理。2.警惕继发性出血。电击伤后继发性出血发生率很高。此时要提高警惕，避免措手不及，具体措施:（1）床边应备消毒敷料，手套，小手术包及止血带，如遇突然出血，便于急救。（2）清创时，发现有损伤血管，应进行结扎。换药时不要盲目钳夹深部组织.（3）加强床边巡视，患者在用力，哭叫，屏气时容易出血，在夜间巡视病房更应严密观察。（4）遇有大出血是，不要惊慌失措，要沉着果断的给与紧急止血，肢体出血可用止血带止血，其他部位压迫止血，即使通知医生尽快给与止血，（5）失血较多时，应及时建立有效的静脉通路，先输入平衡盐液，再酌情输血，并注意观察生命体征。7.加强抗感染治疗。加强破伤风和厌氧菌感染的防治，电击伤常伴有深部组织的坏死，因而较热力烧伤更容易发生破伤风感染，必须常规注射破伤风抗毒素及类毒类大剂量抗生素7—10日，直至坏死组织被彻底清除。8.加强心理护理。电击伤患者早期多有恐惧心理，应对其说明电击伤的可治性，行动上应沉着、稳准，避免忙乱。言语上应禁忌有不良刺激的言论，环境要安全舒适，使患者增加安全感，消除恐惧心理。患者后期多有焦虑.悲观心理，因电击伤烧伤创面均为3°，深达肌肉以至骨骼，病程稍长，有时需截肢等，常有不同程度的伤残。护理上除生活给予体贴照顾外，应鼓励患者树立战胜疾病的信心，保持乐观心态。积极配合治疗，争取早日恢复健康！谢谢！