感染性腹泻课件

感染性腹泻——相关临床问题烟台市莱阳中心医院孙建华何为腹泻？便次不正常粪便性状改变何为感染性腹泻？有病原体(病毒、细菌、寄生虫)引起肠道粘膜炎症或吸收或分泌功能障碍。便次增多，性状改变。感染性腹泻的分类吸收不良性腹泻分泌性腹泻(肠毒素性腹泻)侵袭性腹泻(渗出性腹泻)抗生素相关性腹泻吸收不良性腹泻的病原体轮状病毒(Rotavirus)诺瓦克样病毒(Norwalklikevirus)腺病毒(adenovirus)星状病毒(Astrovirus)致病性大肠杆菌(EnteropathogenicEscherichiacoliEPEC)隐孢子虫(Cryptosporidium)吸收不良性腹泻的临床表现中毒症状轻或缺如腹痛症状轻或缺如水样便,有未消化的食物。可引起轻重不等的脱水分泌性腹泻的病原体霍乱弧菌(vibriocholera)产毒性大肠杆菌(enterotoxigenicE.coliETEC)金黄色葡萄球菌(staphylococcusaureus)难辨梭状芽孢菌(clostridiumdifficile)腊样芽孢杆菌(bacilluscereus)不凝集弧菌(non-agglutinablevibrio)分泌性腹泻的临床表现中毒症状轻或缺如腹痛症状轻或缺如水样便,米泔水样便，量大。易引起轻重不等的脱水侵袭性腹泻病原体痢疾杆菌(shigella)空肠弯曲菌(campylobacterjejuni)沙门氏菌(salmonella)侵袭性大肠杆菌(enteroinvasiveE.coliEIEC)出血性大肠杆菌(enterohemorrhagicE.coliEHEC)耶尔森菌(yersinia)产气荚膜梭状芽胞菌(Clostridiumperfringens)溶组织内阿米巴(entamoebahistolytica)侵袭性腹泻临床表现中毒症状重，常有发热。腹痛较重排稀便、粘液便、粘液血便及脓血便。里急后重便次多，便量少/次。脱水少见抗生素相关性腹泻广谱抗生素应用过程中或应用以后出现机体本身抵抗力明显下降菌群紊乱后，金黄色葡萄球菌、难辩梭状芽胞菌、肠球菌、念珠菌等过度生长金黄色葡萄球菌、难辩梭状芽胞菌可引起伪膜性肠炎抗生素相关性腹泻临床表现轻者只有腹泻，稀便，无全身反应，肠镜检查正常。中度者腹痛、腹泻，也无全身反应，肠镜检查肠粘膜充血、水肿。重者明显腹痛、腹泻，发热、头痛，末梢血WBC升高，肠镜检查肠粘膜可见斑片状伪膜表现。菌群紊乱早期停用抗生素，腹泻可痊愈。已形成伪膜性结肠炎时，需加用甲硝唑或万古霉素。感染性腹泻的分期急性腹泻(acutediarrhea):病程2周以内迁延性腹泻(persistentdiarrhea)：病程2周～2月之间慢性腹泻(chronicdiarrhea)：病程2月以上。感染性腹泻的诊断原则依据患者的流行病学、临床表现及实验室检查结果进行综合判断。确诊必须有病原学的证据霍乱霍乱离我们有多远？霍乱可怕在什么地方？治疗效果怎样？发病机制霍乱弧菌小肠TCPA（毒素协同调节菌毛A)粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘大量繁殖，并产生霍乱毒素(Choleragen)细胞内cAMP浓度持续升高杯状细胞隐窝细胞分泌，抑制绒毛细胞吸收粘液微粒引起严重水样腹泻米泔状大便霍乱肠毒素霍乱肠毒素（也称霍乱原，choleragen）在发病机制中起关键作用。FigureThebacteriumproducesatoxinthatisthecauseofthecholera.Thetoxinmoleculeiscomposedofseveralparts,oneofwhich(colouredblue)penetratesthecellmembrane(yellow)霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制霍乱肠毒素由1个A亚单位和5个B亚单位组成B亚单位与肠黏膜上皮细胞的受体GM1结合(B)BindingofBsubunitstooligosaccharideofGM1ganglioside.(A)Choleratoxinapproachingtargetcellsurface.(C)ConformationalalterationofholotoxinpresentingAsubunit(black)tocellsurface.霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制A亚单位移至细胞内并水解成A1、A2片段A1片段催化从NAD转移出ADP－ribose至G蛋白(E)ReductionofdisulfidebondofAsubunitbyintracellularglutathione,freeingA1andA2.(F)CleavageofNADbyA1yieldingADP-riboseandnicotinamide.(D)EntryofAsubunit.霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制G蛋白的ADP－ribose化抑制其GTP酶活性AC持续活化，ATP不断转变为cAMP刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐。第二信使(G)ADP-ribosylationofGprotein,inhibitingactionofGTPaseand“locking”adenylatecyclasein“on”mode.病理生理1.水的丢失：引起程度不等的脱水，严重者引起周围循环衰竭，致使重要器官缺血、缺氧，功能障碍。病人每天大便的排出量为：轻型：1000~3000ml；中型：4000~8000ml；重型：8000ml，有的可达18000ml。病理生理霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的2～5倍。见下表：剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L）钠钾氯化物碳酸氢盐病人粪便成分1351510045正常血浆含量136～1483.8～5.098～10624～322.临床表现1.潜伏期：一般为1~3天，短者3~6小时，长者7天。2.泻吐期：先泻后吐，无腹痛无里急后重，大便初为稀便，后为水样便，常见为黄水样、清水样，少数为米泔样或洗肉水样，无粪臭味，每日数次至十数次甚至更多。少数病人有呕吐。一般无发热，少数有低热。持续数小时至1~2天。3.脱水期：表现为：程度不等的脱水，周围循环衰竭，电解质丢失，代谢性酸中毒，重要脏器功能障碍。常见的为肾脏、大脑、心脏等。4.反应期：脱水纠正后，约有1/3的病人出现发热反应，约38-39oC，1~3天自行消退，儿童多见。与毒素的回吸收有关。5.恢复期：脱水纠正后，临床症状逐渐消失。烦躁，声嘶，口渴眼窝深陷，两颊深凹“洗衣工手”皮肤干皱、湿冷无弹性舟状腹3.并发症1.急性肾功能衰竭：由于严重脱水导致休克，引起肾脏缺血、缺氧，最终导致肾前性或肾性功能衰竭。肾性肾功能衰竭多发生在病后7~9天。2.低钾综合征：由于严重的腹泻及呕吐，引起钾离子的丢失。表现为：腹胀、肌张力减退、腱反射迟钝或消失、心音低钝、心律不齐、早搏、心动过速等。心电图OT间期延长，T波平坦，出现U波。血清钾3.5mmol/L。3.急性肺水肿：代谢性酸中毒可导致肺循环高压和肺水肿，或大量的不含碱的盐水快速输入，也可加重肺循环高压，严重者发生心力衰竭。表现为：胸闷、咳嗽、呼吸困难、端坐呼吸、发绀、粉红色泡沫样痰、心率快、肺部可闻及湿罗音。4.酸中毒：大量肠液的丢失，引起代谢性酸中毒，加重病情。5.早产及流产：4.治疗原则以静脉或口服补充液体及电解质为主；以抗菌药物及抑制肠道分泌药物为辅；强制性严格隔离。液体疗法的原则：早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾液体疗法（口服）霍乱病人肠道对葡萄糖的吸收能力并无改变，在吸收葡萄糖的同时增进氯化钠及水的吸收——口服补液的理论依据。国际卫生组织推荐的ORS液的配方为：葡萄糖：20g氯化钠：3.5g+水1000ml碳酸氢钠：2.5g氯化钾：1.5g液体疗法（静脉）1.液体种类：541溶液：NaCI5g，NaHCO34g，KCI1g，GS10g。最常用。另外生理盐水；3:2:1液；2:1液。2.补液量：成人儿童轻度：3000-4000ml100-150ml/Kg中度：4000-8000ml150-200ml/Kg重度：8000-12000ml200-250ml/Kg•速度：(1)成人：脱水严重者，开始40-80ml/min，后20-30ml/min，直至血压稳定，脉搏有力，再减慢速度。必要时开通2-3条输液途径。(2)儿童：开始4岁以上20-30ml/min；4岁以下10ml/min。以后根据血压及脉搏情况调整。霍乱弧菌O1391.流行病学：1992年10月~1993年，在印度及孟加拉发生了前所未有的霍乱样的大流行，后被证实为O139，已被国际腹泻疾病研究中心所认可。2.致病性：外毒素是主要的致病物质。3.临床特征：大多数病例出现重度腹泻，伴有剧烈呕吐，发热、腹痛多见。重度脱水者占55%~94%，死亡率达5%。4.治疗：同O1群。肠出血性大肠杆菌O157:H7感染大肠杆菌O157:H7认知度问题？抗生素的应用问题？大肠杆菌O157：H7及毒素的特性主要特性——是能产生大量的志贺样毒素（SLT）——Vero细胞变性、溶解、坏死——Vero毒素。Vero毒素——含有1个A亚单位，进入细胞，抑制蛋白的合成，产生临床症状；含有5-6个B亚单位，有与受体结合、粘附作用。大肠杆菌O157；H7的致病性1.粘附——局灶性粘附及其他的方式——直接损伤。2.产毒：(1)Vero毒素——抑制蛋白合成。使血管内皮细胞、上皮细胞等发生变性、溶解、坏死。(2)溶血素——使红细胞及血小板破坏。(3)粘附分子intimin——介导细菌紧密粘附于靶细胞上。(4)内毒素发病机制1.O157:H7具有粘附和产毒的特性。2.粘附和繁殖的部位：盲肠和结肠。3.Vero毒素：肠上皮——出血性肠炎；内皮、RBC、PLT——HUS；肾小管上皮细胞——肾功衰竭；刺激内皮细胞释放VIII因子——出现血栓形成性血小板减少性紫癜副交感N的兴奋性增加——窦缓。4.内毒素：裂解后可释放内毒素，引起内皮细胞损伤，——故认为Vero毒素与内毒素的协同作用，是致病的主要机理。临床特征•该病的潜伏期为：2--7日（平均4日）。•急性起病，剧烈腹痛和非血性腹泻，数天后发生血性腹泻，低热或不发热，严重者一周后发生溶血尿毒综合征，并可出现窦性心动过缓、惊厥和血小板减少性紫癜。HUS的高危因素：应用抗动力药物、血性腹泻、发热、呕吐、WBC增高、老年人及年龄少的儿童。临床医生高度警惕*任何急性腹泻出现血样便或腹泻后出现HUS的患者，均应考虑O157：H7的感染。——病原学检查。*我们要求：在高发季节（6-9月），有泻比检；非高发季节，对有血便或血性腹泻的进行检查。抗生素的应用问题——目前尚未定论。*体外研究发现：抗生素促使细菌释放Vero毒素，增加HUS的危险；不能缩短病程和减少并发症。——目前我国原则上禁止抗生素的应用。治疗治疗原则：强调纠正脱水、支持疗法及对症处理的重要性。原则上禁用抗生素。*溶血尿毒综合征的处理：补液、电解质平衡、营养、纠正贫血等对症处理外，无有效的治疗方法，严重者可进行血液透析。细菌性痢疾细菌性痢疾的重视程度？目前最头痛的问题？中毒性菌痢的鉴别诊断！致病机制1.局部症状——取决于细菌的粘附及侵袭力，在肠粘膜上皮细胞及固有层中繁殖，致肠粘膜炎症反应和固有层小血管循环障碍。肠粘膜炎症、坏死和溃疡——腹痛、腹泻、脓血便、里急后重。2.全身症状——取决于内毒素，引起发热及中毒症状。在中毒性菌痢中起主要作用。*中毒性菌痢——是机体对内毒素的强烈过敏反应，血中儿茶酚胺等多种血管活性物质增多，导致全身的小血管痉挛引起急性微循环障碍。——内毒素损伤内皮细胞，引起DIC及血栓形成，加重微循环障碍。大部分被胃酸杀死少量细菌进入肠道正常菌群的拮抗+肠黏膜分泌型IgA屏障免疫力低下，细菌侵入肠黏膜上皮细胞