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解剖(Anatomy)股骨头股骨颈大粗隆小粗隆股骨头的血供正常髋关节（hipjoint)：是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关节窝内（髋臼）•股骨颈骨折多发生于老年人，以女性为多。•所有股骨颈骨折都由外旋暴力引起奶奶，您走稳啊！Femoralneckfracture•老年人（尤其女性）因骨质疏松很小的暴力可引起•儿童及中青年需承受较大暴力引起平地滑倒下肢突然扭转床上跌下车祸高处坠落病因（Pathogenesis）骨折后骨不愈合（15%）Nonunion股骨头缺血性坏死（20-30%）Avascularnecrosisoffemoralhead（ANFH)按骨折的部位分类按骨折线分类按骨折移位程度分类（Garden）分类(classification)骨折线部位越高，血运的破坏越严重！头下型经颈型基底型囊内骨折囊外骨折⑶基底部骨折⑵经颈部骨折⑴头下部骨折分类---按部位角度越大分类—按骨折线角度（Pauwells角）骨折断端间接触面积越小骨折越不稳定内收骨折：Pauwells角50°，不稳定性骨折。外展骨折：Pauwells角30°，稳定性骨折，处理不当可转变为不稳定性骨折。分类—按Pauwells角分类—按骨折移位程度Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型临床表现Clinicalmanifestation1.畸形2.疼痛3.肿胀4.功能障碍5.患肢短缩外旋45-60度压痛、叩击痛髋部X线摄片可确定骨折部位类型移位方向辅助检查Accessoryexamination•治疗方案选择取决于1.骨折部位2.骨折移位程度3.病人年龄、身体状况治疗原则TherapeuticPrinciple适用于：无明显移位、“嵌插”型；或患者不能耐受手术非手术治疗GardenⅠ、ⅡPauwells角30°外展骨折；•牵引或防旋鞋：卧床6-8周，3个月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。非手术治疗——复位与固定1.内收型骨折、2.65岁以上老年病人的股骨头下型骨折手术治疗有移位的骨折什么是人工关节（又称人工假体）人工关节是以各种不同生物材料制成的模拟人体解剖关节。如模拟肢体骨干某一部分或椎体、人工股骨干假体、人工肱骨干假体、人工椎体等。人工髋关节的外形什么是人工关节置换术：去除关节的病损组织，在尽可能的解剖、生理状态下将人工关节植入人体关节缺损部位，以恢复原有关节的解剖和功能。术前准备•1.全面体格检查，了解心、肺、肝、肾功能，并适当治疗以适应手术。•人工股骨头手术•2.术前1～3日常规给抗生素，禁忌在患处注射，以防感染。•3.术前8小时禁食，4小时禁水•5.选择大小相近的人工股骨头，放在患髋同一平面摄X线片，据此选择、准备合适的人工股骨头及较之大、小各一号的备用。•6.备特殊器械髓腔锉、人工股骨头锤入器、股骨头取出器、股骨头把持器、骨水泥等。术前护理•训练床上大小便•预防压疮•术前一日宣教•手术当日的准备康复指导（术后当天）•患肢维持外展中立位，膝下垫一软枕，穿防旋鞋，双腿间夹三角枕或梯形枕。待下肢感觉恢复，既可进行患肢踝关节的背伸和跖曲活动。仰卧体位翻身体位下肢向心性按摩足底静脉泵•踝关节伸曲•慢慢地将脚尖向上勾起•每隔1小时5～10次，•每个动作持续6-10秒；然后再向远伸使脚面绷直。术后立即开始直到完全康复。•转动踝关节•由内向外转动踝关节，•每天3～4次，•每次重复5遍。术后第一天•术后第一天，开始指导患者进行股四头肌的等长收缩及足趾活动。术后第2-7天•术后第二天，取半卧位，（为避免假体脱位床头不宜超过30°，术后1周抬高45-60°，不超过90°）做轻柔的髋关节曲伸活动，注意曲髋＜45°，同时活动膝关节和踝关节。•术后第三天，患者坐床边，患者做直腿抬高维持5-10秒，其目的是恢复股四头肌的功能，增加腿部力量，为下地走路准备。•术后5～7d,协助患者扶助行器下地练习行走,其方法是:患者双手扶助行器向前移动10cm左右再放下,患肢向前迈一小步,如此重复,初次行走,时间不超过30min,注意保护患者,以免跌倒。术后8—14天•术后第8--14天，患者正常饮食，体力逐渐恢复，可在床边练习站立，一定要有人在身旁协助。患肢不负重，站立5-10分钟。（离床时，协助患者把臀部移到患侧床边，需双手托住患肢，健肢先着力，患肢再着力；上床时，先向患侧转身，协助患者抬患肢至床上，再抬健肢肢体。）并发症的预防及护理（1）局部感染人工髋关节置换术后感染多发生于术后早期。预防感染的关键是加强手术前后各个环节的护理。①提高病人机体抵抗力：肥胖、糖尿病、饮酒、类风湿、应用过量激素、住院时间长的病人易发生感染。术前协助病人积极治疗慢性病。指导其进食高蛋白、高维生素、适量脂肪的饮食。②合理使用抗生素。③术后充分引流，以免局部血液瘀滞引起感染。④注意观察局部有无红、肿、热、痛等急性炎症表现，术后体温持续升高，尤其是术后3天后疼痛加剧，应考虑为急性感染。⑤术后其他部位的感染可增加人工假体感染的机会，如肺部感染、泌尿系感染等，都应积极预防和处理。LOGO并发症的预防及护理（2）深静脉血栓（DVT）和肺栓塞①DVT的观察和护理措施：DVT多发生在术后1～4天，大部分症状较轻，少数病人可有疼痛，小腿肿胀、低热，容易被手术创伤性反应或伤口疼痛所掩盖。常见的护理措施有：术后早期进行踝、膝关节的主、被动屈伸动作以及早期下地活动；静脉输液宜在上肢为佳，一般不使用止血药物。②肺栓塞观察和护理措施：DVT继发肺栓塞是该手术最常见的死亡原因，多发生在术后2～3周，突发胸闷、剧烈胸痛、紫绀、脉速，咯血，动脉血气分析提示低氧血症，应考虑为肺栓塞。一旦发生，应立即给予氧气吸入，同时报告医生，配合医生给予气管插管或切开，大剂量抗凝或溶栓治疗。术后鼓励病人进行深呼吸、多咳嗽可以有效预防肺栓塞的发生。LOGO并发症的预防及护理(3）预防髋关节脱位的护理措施①术前指导病人进行功能锻炼，防止髋部肌肉萎缩。②术后正确搬运病人。③术后避免过度内收屈髋，穿矫正鞋保持外展中立位。④重视康复训练指导：嘱咐病人不可过早负重，术后6周内屈髋不超过90°，并避免屈曲内旋动作等内容。LOGO康复训练内容：•1、如何下地将助行器放在术侧腿向床边移动身体。将术侧腿移到床下，防止术侧髋外旋。健侧腿顺势移到床下，将身体转正，扶助行器站立。•2、如何坐下坐下之前做好准备，需要有靠背和扶手的椅子，加坐垫，倒退，看好位置，双手扶稳，缓缓坐下。屈髋不能超过90°，要坐较高的椅子。3、如何站立从椅子上站起,身体首先挪到椅子旁,患肢放在前面,健侧腿承受大部分体重。•4、站立练习开始时感觉头晕，一定有人在身旁协助，直到您有足够力量自行站立。一定要手扶床边和墙上扶手。站立抬腿练习站立后伸和外展练习•5、如何用助行器迈步行走助行器摆在身前20cm，先迈术侧腿，再将健侧腿跟上。先用助行器辅助行走，重心稳定后，改双侧腋杖。•6.关节功能锻炼•屈髋练习•站立位,双手扶双拐,健侧单腿站立,身体纵轴保持与地面垂直,患侧屈髋屈膝,屈髋以90°为限,加强髋腰肌肌力。•伸膝练习•站立位,双手扶双拐,健侧单腿站立,身体纵轴保持与地面垂直,患侧下肢直腿抬高,加强股四头肌肌力。•髋外展练习站立位,双手扶双拐,健侧单腿站立，身体纵轴保持与地面垂直,患侧髋关节外展,以40°为限,加强臀中肌肌力。出院指导以站立及行走练习为主1．由助行器改为双腋拐行走•时间：术后第14-21天非骨水泥全髋置换适当延长时间方法：•双拐前移1足距离↓•重心越过双拐连线↓•健侧前移越过双拐连线20-30cm如此交替进行2．继续站立抬腿及后伸练习•方法患侧在前、健侧在后扶手患肢向前抬起（屈髋屈膝）及向后抬起3.上下楼练习大部分患者术后第21天可以练习•方法：上楼梯时健腿先迈上台阶，再将术侧跨上下楼梯时先将双拐移到下台阶，再将术侧迈下台阶，最后健侧迈下台阶•康复训练过程中注意事项端坐屈髋90°6周内不要开车避免激烈运动及摔倒平卧屈髋屈膝禁二郎腿、两腿交叉禁坐矮凳（72cm）禁髋外旋禁从高处跳下3、上下楼梯练习大多情况术后21天可上下楼梯，3周时间髋关节周围软组织基本痊愈。上楼梯：健侧先迈上台阶，术侧再迈上台阶；下楼梯：双拐先移到下一台阶，术侧腿再迈下台阶，最后健侧腿迈下台阶。（二）、注意事项1、术后患者家中需要准备•为您的座椅、坐便器和楼梯上安装可靠的扶手；•为您的座椅准备一个舒适的垫子，有安全的靠背和扶手，备一脚凳方便患肢休息；•把马桶升高；•洗澡间准备可靠的扶手和椅子；•清除家中活动区域内所有可能引起您摔跤的物品。2、尽量避免进行深蹲屈髋超过90°。3、在穿鞋袜时，应该卧床，足置于床上,屈体屈髋穿，避免双下肢交叉。4、建议在术后6周内不要开汽车。5、在通过机场安全检查时可向安检人员说明情况并出具相关证明。病史介绍•男，84岁退休教师、初中文化。因外伤致右髋部疼痛、活动受限六小时余，x线示右股骨颈骨折于2017-06-0419：00收住我科，平车推入病房。入院时查体：T36.6℃P86次/分R18次/分Bp187/100mmHg右髋部肿胀，足背动脉搏动有力，右下肢外旋缩短畸形，缩短约2cm下肢抬高。入院后予一级护理、病重、半流、心电监护、卧气垫床、头孢西丁、维生素C静脉滴注，完善术前检查。06-0707:50在全麻+腰麻下行右人工股骨头置换术，术中留置切口皮管引流一根接引流袋、保留导尿、吸氧、补液、头孢西丁、维生素C静脉滴注。06-08拔除尿管。予低分子肝素2500u皮下注射，气压治疗。06-14予输红细胞悬液1.5u，血浆200ml。06-14患者诉尿频尿急，予坦洛新口服。06-15在家人协助下扶助行器下地行走。06-21切口拆线后出院。病史介绍•家族史：无•过敏史：无•既往史：高血压病2017-01-23因脑出血住院治疗，右侧肌力稍下降•饮食：普食•睡眠：5-6时/日•大小便：正常•不良嗜好：无。•自理能力：BI评分35分，完全依赖•心理：家庭和睦，医保，经济条件可。辅助检查异常值•06-04血常规：红细胞3.57×1012/L血红蛋白103g/L血小板82×109/L中性粒细胞0.9％•心肌酶谱：乳酸脱氢酶227U/L，肌酸激酶227U/L•06-05肝功能：总蛋白65.6g/L，尿素8.49mmol/L，尿酸420umol/L•06-08血常规：红细胞2.93×1012/L血红蛋白87g/L血小板84×109/L中性粒细胞0.77％•06-10血常规：红细胞2.52×1012/L血红蛋白73g/L血小板98×109/L中性粒细胞0.728％•06-12血常规：白细胞3.9×109/L红细胞2.62×1012/L血红蛋白76g/L•肝功能：总蛋白49.1g/L，白蛋白25.6g/L•06-17血常规：红细胞3.04×1012/L血红蛋白87g/L中性粒细胞0.775％•肝功能：总蛋白56.5g/L，白蛋白30.9g/L辅助检查异常值•06-05心电图：左心室高电压•全胸片：主动脉型心•B超：双下肢动脉硬化斑块、左小腿肌间静脉血栓可能•06-20B超：膀胱壁毛糙，膀胱残余尿32ml护理诊断P1疼痛与股骨颈骨折，手术创伤及被迫体位有关。护理目标：1、病人主诉疼痛减轻，评分1-3分。2、病人能说出减轻疼痛的方法并掌握放松技巧。护理措施:1、倾听病人主诉，评估疼痛的部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过的减轻疼痛的措施现疼痛评为3-4分。2、评估非语言性的疼痛表现，如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。3、创造良好的休养环境。在疼痛的过程中，解释工作尽可能简单，鼓励病人表达疼痛感受。4、指导患者使用放松技巧，如深呼吸、交谈、看电视、听音乐适当的背部按摩等，必要时遵医嘱使用止痛剂，并密切观察其副反应。5、卧床休息，指导患者保持正确体位，肢体外展中立位。LOGO