胸痛的鉴别诊断和诊断流程

胸痛的鉴别诊断与诊治流程福建医科大学附属协和医院心内科彭亚飞2020/3/72病因多见至少有30种疾病胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。急诊：50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患其他疾病自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病2020/3/73流行病学病因家庭医生（％）急救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其他161918262020/3/74临床分析思路┌─心脏疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔脏器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系统及其他┼肺部疾病│└胸腔其他脏器疾病│胸痛│┌─皮肤肌肉神经疾病┌─胸壁疾病---┤││─骨骼及关节疾病└非胸腔脏器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病---┤└─全身性疾病2020/3/75重要性危及生命的胸痛急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主动脉夹层2020/3/76确定与排除明确病例特点特征部位、范围性质、放散时间（发作和持续）诱因、加重及缓解因素规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸的关系既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理2020/3/77查体皮肤：皮肤苍白、发汗心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统：运动异常。确定与排除2020/3/78重要的辅助检查必查：心电图、胸片有目的：B超、CT（高速CT胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI确定与排除2020/3/79重要的辅助检验心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高）血常规及血型凝血功能确定与排除2020/3/710建立重点排除疾病组逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变考察确诊条件，必要时增加检查确诊确定与排除2020/3/711重要的症状、体征胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层2020/3/712重要的症状、体征突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸呼吸困难：心力衰竭呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病2020/3/713心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;血压常有改变(降低或增高);心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音。心电图多有异常。2020/3/714心绞痛特点胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）。诱因：体力或情绪。缓解因素：休息或含服硝酸甘油。2020/3/715典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟2.劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为典型心绞痛有二条为不典型心绞痛少于一条为非心原性胸痛2020/3/716急性冠脉综合症（ACS）心肌梗死预测因素年龄60岁、男性、有心梗病史。胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随访。2020/3/717急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生疼痛程度重、范围广持续时间长，超过30分钟病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆2020/3/718临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效3）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；4）心电图出现新的变化，如T波高耸，ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。2020/3/719急性心肌梗死的诊断典型的临床表现。心电图异常。心肌酶升高。三项中任何二项存在即可确诊AMI2020/3/720ACS可能性危险分层评价项目高度可能中度可能低度可能病史主要症状:胸部或左上肢疼痛，既往证实的心绞痛再发，已知冠心病史，包括AMI主要症状胸部或左上肢疼痛或不适，年龄50岁可能的缺血症状：近期应用可卡因查体新发暂时性二尖瓣返流、低血压、出汗、肺水肿或肺部罗音心脏外血管疾病触摸诱发胸部不适心电图新发或可能为新发暂时性ST段偏移0.05mv或T波倒置0.2mv固定的Q波，未证实为新发的ST段或T波改变T波平坦/以R波为主的导联T波倒置；正常心电图血清心标志物TnT/TnI升高、CK-MB升高正常正常2020/3/721急性冠脉综合征急性冠脉综合征无ST抬高ST抬高不稳定心绞痛急性心肌梗塞非Q波心梗有Q波心梗无ST抬高的心梗2020/3/722ACS的治疗对策ST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q波溶栓或者直接PCIST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI2020/3/723ST段不抬高ACS的治疗对策ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预高危病人GPII/IIIa基础上的早期干预入院24小时以内药物治疗稳定后较早期介入干预（FRISC-II）入院后1周内保守药物治疗+紧急介入干预充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人2020/3/724ST段抬高型ACS治疗策略AMI在3小时内溶栓与PCI疗效相似,可首选溶栓。AMI在3--6小时,PCI优于溶栓,但溶栓仍有效。AMI在6--12小时内溶栓疗效不佳,应选择PCI。AMI大于12小时,仍有胸痛及ST段抬高的患者应进行PCI。2020/3/725再灌注治疗策略：溶栓治疗溶栓治疗的好处有效对设备和人员培训要求低方便，迅速应用广泛应用溶栓治疗不足之处再通率为60~80%且残留狭窄再通者中达TIMI血流3级者约为50~60%再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指标不是全部AMI患者都适合于溶栓(约25%)1~2%出血并发症心肌缺血发生率高心源性休克效果差2020/3/726ST段抬高型ACS的溶栓治疗溶栓指征：1、持续胸痛20－30分钟以上、6小时。2、二个相邻导联ST段抬高：1.0mv应在AMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，3小时内最佳，6小时为溶栓时间窗，但对6—12h仍有胸痛及ST段抬高的患者如无条件行PCI而行溶栓治疗仍可获益。AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的30分钟内进行。3小时内选择溶栓治疗则不必行PTCA。2020/3/727急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗1、各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在＜3ｈ时，药物间有差异，＞3ｈ时有一定的差异。60分90分非溶栓对照组15%21%溶栓组SK48%51%APSAC60%70%ｔ-PA（3ｈ）60%74%强化ｔ-PA（90min）70%84%2020/3/7282、ST或BBB的AMI者溶栓后绝对有益，死亡率3、ST加BBB的AMI者死亡率21%（P＜0.00001），获益程度与ST部位相关：前壁每治疗千例可多救活37例下壁每治疗千例可多救活8例其他每治病千例可多救活37例年龄愈大获益愈多老年人37例2020/3/7294、获益与溶栓开始时间迟早有关延迟／获益关系为非线性5、年龄大不是溶栓的禁忌症6、晚期溶栓仍然有益7、死亡率下降程度与患者SBP无明显关系2020/3/730再灌注治疗策略：直接PCI好处更有效，更高的再灌注率(80%以上达TIMI3级)颅内出血少早期了解冠脉病理解剖和左室功能不足之处对设备和人员培训要求高治疗廷迟(平均医院-气囊时间为120分钟)没有被广泛应用2020/3/731直接PCI病例选择标准或适应症1、持续胸痛20－30分钟以上、12小时2、二个相邻导联ST段抬高：1.0mv3、新发生的左束支传导阻滞2020/3/732为什么AMI后需PCI急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治疗不完全AMI后残余狭窄所至缺血症状溶栓治疗后持续或间断缺血症状2020/3/733AMI后PCI的分类直接PTCA：目前公认为最佳治疗方案，血运重建成功率及TIMI血流Ⅲ级率高。即刻PTCA：溶栓成功后即刻PCI，目前已不提昌。延迟PTCA：溶栓成功或自溶后10-14天再行PCI。挽救PTCA：溶栓失败后立即行PCI，其并发症没有明显增加，成功率高。易化PTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCI。2020/3/734AMI:转院进行直接PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面积较大-YES！溶栓失败，12小时内-YES！心源性休克，36小时内-YES！没有溶栓禁忌，时间窗以内:3小时内溶栓，3小时以上PCI。2020/3/735再灌注策略—危险和获益静脉溶栓直接PCI时间时间2020/3/7362004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略胸痛12h,ST抬高或束支传导阻滞3-12小时3小时成功出院前缺血驱使性PCI失败溶栓禁忌或高危直接PCI补救性PCI溶栓治疗转院行PCI病人首诊在有PCI条件医院病人首诊在无PCI条件医院24小时可PCI24小时内不能PCI预后性PCI2020/3/737冠脉造影后的选择药物治疗血管开通70%,TIMIIIIPCICABG药物治疗左主干和或三支病变心原性休克机械并发症PCI血管未通、TIMII-III.70%狭窄AMI2020/3/738肺栓塞症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。临床表现2020/3/739肺栓塞(PE)总分6分高度;2-6分中度;2分低度项目评分深静脉血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR100次/分钟1.54W内运动减少/外科手术1.5DVT临床症状和体征3与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3癌症1咯血1Wells评分2020/3/740肺栓塞(PE)总分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA评分项目评分项目评分PE/DVT史2PaCO24.8(mmHg)4.8-5.221HR100次/分钟1PaO26.5