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网络广告公司，宣传推广企业网站和品牌。一、护理诊断1.营养失调：低于机体需要2.体液过多3.有感染的危险4.体温过低5.心输出量减少6.组织完整性受损7.活动无耐力8.有受伤的危险9.角色紊乱10.父母不称职11.社交孤立12.照顾者角色困难13.精神困扰14.无效性否认15.家庭应对无效：妥协性16.执行治疗方案不当(个人)17.不合作18.恐惧19.结肠性便秘20.保持健康能力改变21.成长发展改变22.自我形象紊乱23.自尊紊乱24.知识缺乏二、护理计划(一)营养失调低于机体需要量：与厌食或贪食有关。[相关因素]1.厌食不愿摄入足量饮食(长期摄人热量不足)。2.经常参加可以减肥的体育活动。3.引吐，或服泻剂。4.肠道吸收/代谢障碍。[预期目标]1.病人/家属能描述营养平衡的饮食结构。2.病人体重不低于标准体重的10%。3.病人体重增加___kg。4.病人评估将会增加营养物的品种和数量。5.病人将会描述神经性厌食/贪食已知发病因素。6.病人将会描述治疗的原理和经过。[评估]1.记录病人入院时的真实体重(不要估计)。2.每周测两次体重。3.评估营养状况和饮食摄入量是否充足。4.监测营养状况好转/恶化的化验指标(1)血清白蛋白：35～55g/L正常；25g/L严重不良。(2)红细胞和白细胞计数。营养不良的病人往往低于正常值，表示有贫血和抵抗力降低。(3)血清电解质水平(厌食症常伴低钾)。5.监测/探讨病人对饮食(进食/食物)的观点。6.监测/探讨病人为减肥的体育活动内容、程度和频率。7.监测/探讨病人引吐/服泻剂的情况：8.记录病人的食欲，准确记录入量，不要估计。9.鼓励病人参与记录每日的饮食摄入量。【措施】1.与营养师和病人商量制订病人的食谱。2.指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充分的精力进餐。3.就餐时限制液体的入量，以兔胃部过度扩张；同样在饭前和饭后1小时避免摄取液体。4.鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。5.避免饮咖啡(会降低食欲)和碳酸盐饮料(导致饱胀感)。6.限制过量活动，活动量以能增加营养物质的代谢和作用，以增加食欲为宜。【病人教育】对病人/家属讲解：(1)摄入足够、均衡营养的重要性：严重营养不良的病人需12.6～16.7X103KJ/24h。(2)高热量和高蛋白、足量维生素的食物可以促进体重增加和维持氮平衡。(二)体液过多双下肢水肿、腹水：与血浆蛋白减少，蛋白量摄入不足有关。【相关因素】蛋白质摄入量少/营养不良。【预期目标】1.病人维持适当的体液量和电解质平衡，表现为：生命体征在正常范围。2.病人将会叙述水肿的促成因素和预防水肿的方法。3.病人将会显示出水肿有所减轻。尿量增加，体重一过性下降，直至水肿消失。【评估】1.询问水肿出现的时间、部位、程度、发展速度、水肿引起的原因。营养不良性水肿以低垂位明显，立位时水肿从下肢开始，严重时可有全身水肿。2.饮食、饮水情况：每日进食量、食盐入量、液体入量、尿量等。3.水肿的伴随症状：心民乏力，食欲减退、腹胀、体重增加，水肿肢体引起活动受限。4.水肿的诱因：如感染、活动量过大，食物含盐过多，情绪激动等。5.药物治疗情况：药物种类、剂量、次数、效果、副作用。6.既往病史：有无心脏病、肾脏病、消化系统疾病，慢性消耗性疾病、食物或药物过敏史及激素治疗史。7.每日用同一磅称，尽可能在同一时间称体重。8.监测一天中重要的体重变化。9.评价体重与营养状况的关系。10.监测和记录生命体征。11.评估水肿情况时，用手指按压胫骨、踝骨、足和骶骨、每天测量水肿部位最严重时的周长。12.对水肿严重者，每日早晚各测一次体重并记录。13.监测出入量，维持液体平衡。14.监测血清电解质，尿渗透压和尿比重。15.治疗过程中，监测血容量减少的体征，避免治疗的并发症。【措施】1.遵医嘱给予白蛋白、氨基酸、脂肪乳，并注意观察有无过敏反应。2.指导适当的液体限制。(1)停止或减少饮水量。(2)停止或减少静脉输液量。(3)减少经口和静脉摄入钠盐。(4)限制夜间的液体入量，预防夜尿症。3.抬高水肿的下肢，增加静脉回流以减轻水肿。4.穿宽松的衣服，避免盘腿而坐和双腿交叉，以避免影响静脉回流。5.进行适当的活动，经常变换体位，减轻体位性水肿，如果病人不能活动，每2小时帮助病人翻身一次。6.避免食用含钠多的方便食品，如罐头和冷冻食品。【病人教育】对病人/家属讲解：(1)保持适当营养和水分以及限制钠盐的重要性。(2)水肿的症状和体征，确认需要报告的症状。(3)营养不良、低蛋白血症是造成水肿的直接原因。(4)感染、过量活动、饮食中含盐过多均可诱发水肿加重。(5)早期发现隐性水肿的方法：体重突然增加，尿量减少，并定期、定时测体重，记出入量。(6)发现水肿时，应注意保护水肿区皮肤，不使其发生破溃及感染。(7)定期门诊复查监测电解质、心率、血压变化情况。(三)有感染的危险与营养不良、低蛋白血症、白细胞减少有关。【危险因素】1.机体第一道防线不完善：营养不良后水肿，体液滞留。2.机体第二道防线不完善：营养不良后低蛋白血症，免疫力降低。【预期目标】1.病人住院期间无感染，表现为生命体征正常，水肿的皮肤完整。2.病人能够描述可能会增加感染的危险因素。3.病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会。4.病人保持良好的卫生习惯。【评估】1.评估现存的危险因素，如：低蛋白血症，及其所致的水肿。2.监测白细胞数。3.密切观察病人的体温变化。4.监测感染的体征。(l)水肿皮肤红、肿、热、疼痛加重，发生破溃渗液。(2)体温升高。5.评估机体有无呼吸系统、泌尿系统等系统的感染。6.评估机体免疫力。【措施】1.保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15—30分钟。2.每日测体温，监测体温变化。3.给病人进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。4.做好病人口腔、水肿皮肤和外阴的护理。【病人教育】1.告诉病人坚持饭前便后洗手，注意口腔皮肤卫生。2.告诉病人感染的症状和体征，发生变化时要报告医护人员。3.告诉病人避免与有感染或患感冒的人接触。4.教育家属保护好易感病人。5.日常生活中注意防寒保暖，根据气温变化增减衣服。(四)体温过低体温36.5℃：与营养不良，新陈代谢率下降，心动过缓有关。【相关因素】1.营养不良。2.体重过轻。【预期目标】1.病人的体温保持在36.5℃--37.2℃。2.病人的生命体征在正常范围，皮肤温暖。【评估】1.评估年龄和体重对体温的影响。2.评估生命体征。3.监测血K+浓度，动脉血气分析。因为酸中毒可以产生肺换气不足和血糖过低。4.监测心率和心律失常。5.定期评价外周血管灌注情况，畏冷程度。6.确定促发因素和危险因素。【措施】1.提供保暖的被子、毯子、衣眼、头巾或帽子、手套、袜子等。2.提供热的饮料。3.保持病人内衣裤干燥。4.控制环境温度。5.提供热源，如：热水袋、塑料热水瓶。【病人教育】1.告诉病人体温的正常范围，36.5～37℃。2.告诉病人/家属体温过低的促成因素和表现。3.讨论体温过低的预防和处理措施。(五)心输出量减少血压：10.66～9.33KPa/5.33～6.66kPa，80一70/40-50mmhg地，心/脉率40—60次/分。【相关因素】1.心动过缓。2.血压低。【预期目标】病人心输出量正常，表现为血压在正常范围，脉搏有力，心律齐、皮肤温暖干燥。【评估】1.评估身体状况，记录异常改变。如：血压、脉搏的强弱和次数，心率与心律，皮肤颜色、温度、干燥程度、体液平衡、外周水肿情况、出入量和体重。2.评估精神状态的改变。3.评估活动量增加时病人的反应。4.评估促发因素，如：营养不良。【措施】1.保持最佳体液平衡状态。(1)遵医嘱补液，密切观察效果。(2)遵医嘱限制液体和钠的摄入量。(3)根据病情控制输液速度。2.保持病人身体和心理上得到良好的休息。(1)限制活动，减少氧消耗。(2)提供安静舒适的环境。(3)在进行治疗和护理时，给予病人休息时间。(4)减少过度用餐的疲劳，给予易咀嚼易消化的食物，少量多餐。(5)保持大便通畅，必要时给大便软化剂。(6)监测睡眠型态，必要时遵医嘱给予镇静剂。【病人教育】1.讲解心输出量减少的症状和措施。2.讲解活动量过大时可能出现的症状和体征。3.讲解合理的饮食结构。(六)组织完整性受损与组织细胞水肿有关。【相关因素】血液循环改变：水肿，液体停滞于机体低垂部位。【预期目标】组织损害情况有改善，表现为肿胀症状减轻。【评估】1.评估损伤的初期表现：皮肤薄白发亮，弹性降低。2.评估体温有无异常。3.评估病人不舒适的程度。【措施]1.避免水肿皮肤的摩擦，建议使用液体护肤剂。2.避免摩擦和抓搔，并剪指甲。3.水肿肢体抬高勿受压。【病人教育】1.告诉病人有关组织完整性损害的原因。2.指导病人恰当地护理皮肤，如：清洗后再用液体护肤剂。3.告诉病人感染的症状和体征，如果发生感染，及时告诉医护人员。(七)活动无耐力虚弱，疲乏：与心率慢，血压低，严重消瘦有关。【相关因素】1.严重消瘦，身体状况不佳。2.休息/睡眠时间不足。【预期目标】1.病人能够保持适当的活动水平，表现为活动时心率、血压正常，虚弱和疲乏减轻或消失。2.病人能描述活动时节省体力的方法。【评估】1.评估病人对引起疲劳/活动无耐力的原因的了解情况。2.评估病人的活动能力。3.评估营养状况。4.评估在活动过程中有可能出现的身体受伤情况。5.评估病人心肺状态：(1)心率，直立时血压是否改变。(2)活动量增加时是否需要给氧。(3)监测病人睡眠型态和睡眠时间。6.观察病人对活动的反应，记录是否出现以下现象：脉搏比休息时高出20次/分，心悸，收缩压增高(3kPa)，收缩压下降，呼吸急促、气喘、虚弱、疲乏、头昏眼花、苍白、出汗等。7.评估因身体状况的改变引起的心理反应。【措施]1.充分鼓励卧床休息，尤其在严重消瘦水肿期。2.根据病人的需要把常用的生活用品放在病人容易拿到的位置。3.根据病情或病人的需要协助日常生活料理，以减少能量消耗。4.准备适合日常活动的设备/环境。【病人教育】1.教给病人/家属认识活动过度的体征，使他们意识到出现这种情况时应减少活动。2.和病人/家属一起制订活动目标和计划。制订病情允许的活动目标，以增强病人的自信和自尊。3.指导活动时保存体力，减少氧消耗的技巧。4.鼓励病人描述出院后家庭环境方面的有关情况，以便制订出院指导。(八)有受伤的危险与头晕、无力有关。【相关因素】1.血压低，心率慢导致头晕。2.严重消瘦以致无力。【预期目标】1.病人主诉不适症状减轻或消失。2.护士及家属能够为病人准备安全的环境并采取防护措施。3.病人不发生受伤。【评估】1.监测生命体征。2.评估环境中潜在的危险因素，如：活动场所光线暗、地面滑、鞋不合适等。3.评估病人的病情变化。【措施】1.有头晕症状时，嘱病人卧床休息。2.保持活动场所光线适当，地面不滑。3.血压低时嘱病人下床活动时要缓慢，避免突然改变身体位置。4。把病人安排在离护士站近的病室里，便于巡视病人。【病人教育】1.指导病人穿大小合适的、鞋底不滑的鞋。2.指导病人/家属有关安全防护措施。(九)角色紊乱【相关因素】角色冲突，病人既想遵从医护的要求，又不愿增加体重，保持原来的状态。【预期目标】1.病人将会了解目前的健康状况。2.病人将会了解如何达到良好的健康状况。3.病人将会了解如何维持良好的健康状况。4.病人能复述所应遵循的治疗和处理方法。【评估】1.评估病人内心冲突程度。2.评估病人缓解冲突心理行为方式。3.评估病人遵循治疗的程度。4.分析病人对健康的认识情况。【措施】1.保证营养，按时按量进食。2.有适度的活动和休息。3.帮助病人遵医嘱矫正营养失调、低蛋白血症。【病人教育】1.教育并教会病人找出健康问题。2.讲解治疗、处理方法。(十)父母不称职【相关因素】1.家长诉说不能劝导子女。2.家长向孩子发脾气。3.家长进行照顾的行为不恰当。4.家长对子女的期望不现实。5.知识缺乏。【预期目标】家属将会理解到：1.教育管理子女不是制约