老年人高血压规范化治疗

老年高血压规范化治疗老年高血压定义根据1999年WHO/ISH高血压防治指南•老年高血压定义：年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg•老年单纯收缩期高血压(老年ISH)的定义：收缩压(SBP)≥140mmHg，舒张压(DBP)＜90mmHgChalmersJ.MedJAust.1999;171(9):458-9.老年高血压的临床特点•收缩压增高为主•脉压增大•血压波动大•易发生体位性低血压•常与多种疾病并存，并发症多老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）老年高血压的治疗目标•治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，即最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险。•研究证明在心脑血管病高发的老年人群中实施降压治疗不仅安全可行，而且获益相对更大。•2010版我国高血压防治指南将老年人降压目标确定为：65岁及以上老年人的SBP应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；•ESC/ESH2007年指南：所有年龄降压至140/90mmHg，高危、极高危患者130/80mmHg。•HYVET研究对高龄患者的降压目标是150/80mmHg。老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）老年高血压的治疗策略•小剂量开始，逐步降压•慎重选药，严密观察•多药联合，逐步达标•监测立位血压，避免低血压•动态血压监测，了解血糖波动•因人而异，个体化治疗老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）老年高血压的药物治疗•合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压，更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。理想的降压药特点：•平稳、有效•安全，不良反应少•服用简便，依从性高老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）老年高血压合并其他疾病降压药物的选择(一)老年高血压合并疾病推荐用药老年高血压合并冠心病血压控制的目标为130/80mmHg。如无禁忌证，应使用β-受体阻滞剂和ACEI；对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效CCB。对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地平缓释片及氨氯地平。老年高血压合并心力衰竭慢性心力衰竭的患者应用ACEI、β-受体阻滞剂及利尿剂治疗如果不能使血压达标，可加用二氢吡啶类CCB非洛地平或氨氯地平。老年高血压合并房颤合并阵发性房颤的高血压患者应用ACEI或ARB治疗；对于持续性房颤的高血压患者，β-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率。ACC/AHA2002慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007ESH/ESC2007老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）老年高血压特殊人群降压药物的选择(二)老年高血压合并疾病推荐用药老年高血压合并糖尿病血压控制的目标为130/80mmHg。ARB或ACEI在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生。应作为高血压合并糖尿病的首选药物。长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。老年高血压合并肾功能不全肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应严格将血压控制在130/80mmHg以内，尽可能减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。首选ARB、ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。ESH/ESC2007老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）老年高血压特殊人群降压药物的选择(三)老年高血压特殊人群推荐用药老年高血压合并脑卒中急性脑梗死72小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血压过高(SBP≥200mmHg)时或病情稳定后再进行降压治疗，SBP如需降至180mmHg以内，24小时的降压幅度应15%。急性脑出血SBP≥180mmHg时应给予降压治疗，目标血压为160/90mmHg。有脑卒中、TIA病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平（130/80mmHg）。伴有双侧颈动脉≥70%狭窄时降压治疗应慎重（收缩压一般不应低于150mmHg）。老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）力推长效二氢吡啶类CCB作为基本治疗药物2011老年高血压的诊断与治疗中国专家共识：作用平稳无绝对禁忌证与其他4类基本降压药物均可联合使用副作用较少降压疗效好老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合征患者的降压治疗；降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于盐敏感性高血压；对于低肾素活性或低交感活性的患者疗效好。2011老年高血压的诊断与治疗中国专家共识：CCB类药物可用于特殊高血压患者老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）7060504040302010015~20~30~25~35~45~55~65~40~50~60~70~≥75高血压患病率(%)(岁)男性女性合计中国大陆人群不同年龄高血压患病率2002年卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告2007高血压患病率与年龄呈正相关2011版NICE指南的特点可获得最佳证据的系统回顾费效比NICE的推荐KrauseTBMJ.2011Aug25;343:d4891.doi:10.1136/bmj.d4891.2011年8月24日NICE指南更新：55岁以上高血压患者首选CCB年龄55岁年龄55岁第一阶段起始治疗第二阶段第三阶段ACEI/ARBCCBACEI/ARB+CCBACEI/ARB+CCB+D第四阶段酌情考虑以下方案：加用利尿剂、α受体阻滞剂，β受体阻滞剂，或者征求专家意见CCB地位进一步提升钙拮抗剂在初始治疗中占有重要地位2011ACCF/AHA老年高血压专家共识推荐的高血压治疗策略：CA类药物几乎涵盖所有类型高血压的初始治疗高血压合并CAD患者优选CA类药物CA类药物对于动脉血管僵硬、心房和心室顺应性下降继发心舒张功能不全的老年患者尤其适用。CA类药物为高血压合并心血管疾病的老年患者提供治疗保证。老年患者对CA类药物有很好的耐受性老年患者联合用药推荐多数老年高血压患者需同时服用两种药物才能有效控制血压当血压高于目标值20/10mmHg应考虑联合用药•高血压合并CVD,稳定性心绞痛或先兆心肌梗死的老年患者，在血压控制不佳或心绞痛持续发作时，推荐β受体阻滞剂+长效二氢吡啶类CA•对于顽固性高血压：CA+RAAS阻滞剂+利尿剂C+AA+DC+DC+BC+D+AC+A+BC+A+α确诊高血压血压≥160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。联合治疗单药治疗FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BD+A+αCADB血压160/100mmHg低危患者无论单药治疗和联合治疗，CCB均是一线选择图2选择单药或联合降压治疗流程图2010版《中国高血压防治指南》特殊人群优选CCB的推荐老年高血压+我国完成的Syst-China、STONE等临床试验结果均表明钙通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险儿童与青少年高血压+ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物妊娠高血压+必要时谨慎使用降压药。口服药物包括β受体阻滞剂或CCB；妊娠期间禁用ACEI或ARB伴稳定性心绞痛的高血压+如有β受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类CCB，尤其长作用的制剂高血压伴肾脏疾病+终末期肾病的降压治疗：未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂；可用CCB、袢利尿剂等降压治疗老年高血压患者是CCB的优先推荐人群2010版《中国高血压防治指南》ISH发病率高老年高血压的特点多伴有脉压增大需要长期安全治疗作为典型的老年高血压类型，ISH发病率极高NEnglJMed2007;357:789-96.李静等.中国老年学杂志.2007;181008060402004040-4950-5960-6970-79≥80年龄（岁）患者比例（%）单纯舒张期高血压（n=2036）单纯收缩期高血压收缩期-舒张期高血压我国老年ISH患病率21.50%；占老年高血压患病人数的53.21%！ISH对ISH：拜新同更多降低收缩压拜新同治疗组（n=1145）对照组（n=1158）ACTION研究入选的7665例冠心病患者中包括2303(30%)例为ISH患者ISH亚组血压多降低4.7/3.3mmHg第4年平均血压与基线相比变化值（mmHg）-14-12-10-8-6-4-20收缩压舒张压7.83.80.512.5JHumHypertens.2010,1-8基线治疗后200190180170160150140130收缩压HOPEPROGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE120110100908070基线治疗后舒张压INSIGHTINSIGHT试验：拜新同降低收缩压更多JHypertens2002;20:1461–4拜新同®显著减少冠心病伴ISH患者心脑血管事件ISH亚组JournalofHumanHypertension.2010;1-8顽固性心绞痛冠脉造影心血管事件死亡和操作一级终点事件心衰终点事件减少(%)＊＊＊＊＊P0.05＊＊P0.01＊卒中风险随脉压增大而显著增加3.724.575.787.10.02.04.06.08.05151-6566-8080脉压(mmHg)卒中发生率高血压患者缺血性卒中发生率随脉压的四分位数增加而增加（*组间P0.001）Stroke2008;39;1932-1937***脉压02468101214NORDIL缓释地尔硫卓组NORDIL利尿剂/BB组VALUE缬沙坦组VALUE氨氯地平组ASCOT阿替洛尔组ASCOT氨氯地平组INSIGHT拜新同组3.166.77.49.112.41413.312.3108.78.16.26长效CCB高危研究的卒中比较脉压改善程度和卒中绝对发生率连续相关脉压改善程度（mmHg）卒中绝对发生率（千人年）绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征糖耐量异常妊娠β-阻滞剂哮喘房室传导阻滞(2度或3度)钙拮抗剂(二氢吡啶类)快速型心律失常心衰非二氢吡啶类CCBA-V阻滞(2或3度)心力衰竭ACEI妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄ARB妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄JournalofHypertension2007,25:1105–1187.二氢吡啶类CCB是唯一无绝对禁忌症的降压药长期安全0102040305042.4%35.9%9.2%3.9%3.3%1.69%3.2%1.39%N.SP0.001P0.001缬沙坦安慰剂喹那普利安慰剂氨氯地平安慰剂拜新同安慰剂NAVIGATOR试验IMAGINE试验CAMLOT试验ACTION试验发生率（%）拜新同®治疗低血压发生率低NEngJMed.362:1477-1490Circulation.2008;117:24-31JAMA.2004;292:2217-2226CardiovascDrugsTher.2006;20:45-54低血压相关不良反应发生率低血压发生率低血压发生率低血压发生率不良反应发生率（%）LEAD试验:拜新同®不良反应发生率更低JClinHypertens.2003;5:249–253拜新同®水肿发生率低于氨氯地平水肿发生率（%）AmJCardiol2000;86:1182P0.0515%24%0%5%10%15%20%25%30%拜新同氨氯地平脉压增大、合并症多是老年高血压最显著特点老年高血