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一、简易中心静脉压测定技术二、中心静脉管道维护一、简易中心静脉压测定技术•校订测压计：校订测压计“0”点位置，使测压计零点与患者右心房保持在同一水平上（患者平卧时，相当于腋中线第四肋间）固定测压计操作步骤100cm延长管定位标尺测压：转动三通开关，关闭中心静脉端，使输液器管与测压管相通使输液管内液体充盈测压管（液面高度比估计的压力高出2~4cmH2O）转动三通开关，关闭输液器端，并使中心静脉管与测压管相通、测压测压管液体不再下降，只波动时读数值连接输液器：转动三通，关闭测压管将中心静脉端与输液通路相连二、中心静脉管道维护[一]中心静脉导管留置可能发生的问题DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents[二]中心静脉留管期间的护理血栓形成DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents感染心包压塞空气栓塞导管堵塞心率失常导管断裂导管脱出、移位窦道形成[一]中心静脉导管留置可能发生的问题1、感染•中心静脉留置导管的感染发生率为2％一10%，主要表现为化脓性血栓性静脉炎、脓毒血症和败血症。引起感染的病原菌主要来自导管周围的皮肤，其中革兰阴性杆菌占75%，革兰阳性球菌占25％。在用中心静脉留置导管行静脉高营养治疗的患者，还可能发生霉菌性静脉炎，乃至霉菌性败血症。①经皮中心静脉穿刺置管术是有创的侵入性操作。③输入细菌污染的液体。④全身抵抗力下降。②留置静脉导管的皮肤存在感染或受到严重的细菌污染（1）临床诊断：符合下述三条之一即可诊断。•①静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。•②沿导管的皮下行走部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。•③经血管介入性操作，发热38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。我国卫生部于2001年颁布了《医院感染诊断标准》试行版，对导管相关性感染的诊断做出说明：（2）病原学诊断：导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。•①导管尖培养的接种方法：应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数≥15CFU/平板即为阳性。•②从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数≥100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4－10倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。中心静脉置管感染的预防应注意以下几点：•①行经皮中心静脉穿刺置管术时，必须严格执行无菌操作原则。•②预防导管静脉血栓的形成。•③需长期留置静脉导管的患者，应优先选择容易护理、导管感染可能性低的颈内静脉或锁骨下静脉。代表耐万古霉素肠球菌•④妥善固定留置的静脉导管，防止静脉导管向体内移动而带入细菌。•⑤加强护理，防止留置导管的皮肤发生感染，避免输入受细菌污染的液体、药物等。2、静脉血栓的形成•中心静脉导管作为异物留在血管中，可激活补体系统，使血小板附着在导管壁。同时，导管尖端对静脉壁的损伤，破坏了血管内膜的完整性，促使血小板粘附、聚集在损伤部位，形成血栓。•细菌可经导管侵入，发生静脉感染，是留置导管的静脉形成血栓的另一因素。•静脉血流的速度也影响静脉血栓的形成。3、心包压塞•据文献报道，留置导管引起的急性心包压塞34例中，有78％的病例死亡。•留置中心静脉导管的患者，若突然出现心动过速、血压下降、脉压变小、心音低钝、呼吸困难、颈部静脉怒张等，应考虑是否有心包压塞的可能。4、空气栓塞•①需松开导管连接或更换输液管道时，必须先夹闭导管。•②留置的静脉导管接口用肝素帽旋紧封闭。•③加强护理，特别是合作程度差的患者，防止患者因躁动而引起输液系统连接中断、松脱。5、静脉导管阻塞•静脉导管阻塞指留置的静脉导管出现输液速度明显减慢甚至不通畅的现象。出现静脉导管输液不通畅时，应仔细检查和分析原因，并采取相应处理措施。20000U/2ml链激酶或尿激酶6、心律失常:•导管插入过深，其顶端进人右房或右室，对心肌造成机械性刺激而诱发心律失常。因此应确保导管顶端位于合适的位置。7、导管脱出及移位•使用静脉导管输液和给药时，应先注意导管的留置深度有无变浅，导管回血是否顺畅，以便能及时发现异常情况和避免不良后果。8、导管断裂•选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。9、窦道形成•一根中心静脉导管在体内留置时间过长时，纤维组织可将皮下的静脉导管包围。当静脉导管拔除后，有可能形成一条从皮肤到静脉的窦道。[二]中心静脉留管期间的护理1、对医护人员的要求2、对患者的护理3、对留置静脉导管的护理1、对医护人员的要求•中心静脉留管期间，医护人员除了高质量完成对原发疾病有关的护理工作外，还必须认真完成与静脉导管留置有关的护理内容。2、对患者的护理•①．心理护理•②.镇静、妥善固定肢体等必要措施，以避免意外的发生。•③．严密观察，及早发现并发症。•④．经中心静脉导管输液，必须先通过回血试验确证静脉导管在血管内和通畅。[二]中心静脉留管期间的护理1、对医护人员的要求2、对患者的护理3、对留置静脉导管的护理①穿刺点护理②管道护理③注意观察生命体征④中心静脉压测定注意⑤拔管护理①穿刺点护理有关皮肤消毒的问题皮肤消毒剂的选择穿刺部位透明敷料的应用有关穿刺部位的观察：注射接口和肝素帽敷料更换总要求CVC敷料更换操作常规要点3、对留置静脉导管的护理•(1)穿刺点护理:密切观察穿刺点，预防感染。注意局部皮肤血液循环，保证进针部位皮肤的清洁干燥，使用无菌透明贴膜固定。透明贴膜应在导管置人后第一个24h更换，以后根据具体情况隔日更换，有被污染、潮湿、脱落时随时更换。更换敷料时严格执行无菌操作。纱布或封闭式敷料临床问题：易污染无法观察与有效的触诊通常要求24小时更换浪费人力及耗材纱垫无粘性:增加外渗、导管移位及静脉炎机会有关皮肤消毒的问题消毒范围原则：大于敷料的大小PIV消毒范围：直径8cmCVC消毒范围：直径15cm所有消毒剂,都必须等到完全干燥后,才进行下一步操作皮肤消毒剂的选择•含有效碘0.5%的碘伏,直接涂擦注射部位皮肤2遍，待干，即可注射。静脉注射时，可用75％酒精棉签脱碘。•医用洗必太碘•2%碘酊,和75%乙醇－中国卫生部《消毒技术规范》,2002•导管入口处及其周围皮肤用2％碘酊溶液、75％酒精消毒（或安尔碘；0.5%碘伏），检查导管入口处及其周围局部有无红肿，挤压时有无分泌物排出，更换导管入口处敷料。穿刺部位透明敷料的应用常用敷料为透明/半渗透性的聚胺酯敷料透明敷料有利于持续观察穿刺部位,有利于患者的活动和沐浴;不需要经常更换敷料,节省时间更换敷料时，避免手接触污染穿刺部位有关穿刺部位的观察：•（1）应每天透过敷料触诊穿刺部位；•（2）应每天透过透明敷料观察穿刺部位；•（3）当病人由发生局部肿痛或有感染迹象，应移除透明敷料或纱布并观察穿刺部位。用碘剂和70%的酒精消毒接口用0.5%碘伏消毒接口用安尔碘消毒接口肝素帽-----至少每周更换一次；建议输注血液或脂肪乳剂后立即更换注射接口和肝素帽保持敷料干燥，清洁当敷料受潮、污染、卷边松脱时更换对大体积的敷料，如果无法进行有效的触诊和观察，应当每天更换敷料更换总要求中心静脉插管部位更换敷料间隔时间与感染率有密切关系,建议ICU患者3天更换透明敷料-熊剑秋等(2004),中心静脉穿刺部位敷贴护理与感染率的相关性研究,护理研究,18(12):2129-21301天3天5天CVC敷料更换操作常规要点•撕除旧的敷料•①180度或0度移除需更换的透明敷料•②或用生理盐水棉棒边轻擦拭边去除敷料•------撕敷贴时，注意由下向上撕开，切勿由上向下，以免使导管移位•-------观察局部皮肤是否有红、肿、热、痛、皮疹及有无分泌物等感染、过敏症状，如果出现感染症状，需做细菌及霉菌培养，通知医生，并做记录•皮肤消毒：以CVC穿刺点为中心范围直径大于15cm，消毒皮肤，待干。-------若皮肤有血迹等，可先用75％酒精棉棒消毒。•正确使用敷贴：将透明敷料边框预切口的一边对准延长管方向；无张力，正对穿刺点将透明敷料轻轻放置在上，首先轻捏透明敷料下导管接头突出部位，使透明敷料与接头和皮肤充分粘合用指腹轻轻压抚整片透明敷料从预切口处移除边框，一边移除边框一边向两侧轻轻按压透明敷料。•记录：在透明敷料边框上的标签标注更换敷料时间和操作者的姓名---------记录皮肤穿刺点处导管长度的标记；记录每次敷料更换的时间（2）管道护理：•①．每日更换新的输液管道系统。更换时，应先夹闭静脉导管防止空气进入，静脉导管接口处用0.5%碘伏液消毒。(或安尔碘；2％碘酊溶液、75％酒精消毒)在充分排除空气并连接紧密后才能使用新的输液管道系统。•②．经中心静脉导管输液或用药时，必须严格遵守无菌操作原则，避免细菌经静脉导管进入。•③．静脉导管暂不使用时，导管内注入含低浓度肝素的生理盐水充满管腔，静脉导管接口则用封闭帽旋紧（最好用肝素帽），并用无菌纱布妥善包好固定。•④．为减少细菌进入静脉导管引起感染的机会，应尽可能避免使用中心静脉导管抽取血样和推注药物。•注意压力及波形变化，严密观察心率、心律变化，及时准确记录生命体征。减少各类并发症的发生。（3）.注意观察生命体征：（4）.中心静脉压测定注意：•①只能通过液面下降测压不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。（晶体溶液）ו②病人改变体位要重新调节零点．如零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变及床头抬高或下降影响中心静脉压测量值。•③观察影响静脉压的因素：插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高2~5cmH2O。（5）.拔管护理•需要拔出静脉导管时，导管入口处及其周围皮肤需先用0.5%碘伏消毒(或2％碘酊溶液、75％酒精；安尔碘)。拔出导管后应检查静脉导管的完整性。若需要作导管的细菌培养，应按要求剪下导管尖端部送检。导管入口处局部充分按压不少于5分钟，并用无菌敷料妥善覆盖。长期留置静脉导管的皮肤入口，导管拔除后还应注意观察敷料的引流情况。