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市场部青光眼Glaucoma第一节青光眼概述•青光眼（Glaucoma）定义一组疾病特征性的视神经萎缩和视野缺损病理性眼压是主要危险因素之一•危害是不可逆性盲的主要病因之一•早期诊治意义1.防止视神经纤维损害的发生或发展2.挽救部分受损的视神经纤维1.眼压定义眼内组织作用于眼球壁的压力正常值范围：11～21mmHg两眼差5mmHg,24h差8mmHg2.高眼压3.正常眼压G眼底、视野损害高眼压症青光眼（高眼压性）正常眼青光眼（正常眼压性）G眼底、视野损害无G眼底、视野损害无G眼底、视野损害眼压与青光眼的关系•眼压升高的原因房水的产生与流出失衡1.房水产生过多（罕见）2.房水流出受阻（主要原因）•房水循环途径小梁网-Schlemn管房水引流途径葡萄膜巩膜旁道房水引流途径•青光眼的分类1.原发性青光眼闭角型开角型急性慢性正常眼压性2.继发性青光眼3.发育性青光眼4.混合性青光眼婴幼儿型（3岁）青少年型（眼球不因高眼压扩大）伴其他先天异常原发性开角型原发性闭角型青光眼•周边虹膜堵塞/粘连于小梁网导致房角关闭、房水外流受阻而引起眼压升高，排除继发因素•具有前房浅、房角狭窄等解剖异常第二节原发性急性闭角型青光眼50岁以上女性多见有远视双眼先后/同时发病常见诱因遗传倾向的局部解剖变异.眼轴短.角膜小.前房浅、房角狭窄.晶状体厚、位置靠前临床特点•发病机理(瞳孔阻滞学说)瞳孔与晶状体紧密接触房水通过瞳孔时阻力↑后房压力前房虹膜向前膨隆虹膜根部与小梁网接触房角关闭眼压急剧升高•临床表现与分期.临床前期.先兆期.急性发作期.间歇期.慢性期.绝对期临床前期•无眼部不适•一眼确诊为急性PACG的另一眼•局部解剖异常，激发试验阳性暗室（俯卧）试验60-120分，IOP↑8mmHg先兆期.有小发作史.症状：虹视.体征：发作时角膜水肿，眼压可大于40mmHg发作后仅留浅前房•急性发作期.症状：视力急剧下降，剧烈眼痛、头痛，常伴恶心、呕吐.体症：混合充血角膜雾状水肿，色素KP前房极浅或消失瞳孔竖椭圆形散大青光眼斑眼压大于50ｍｍHｇ•急性大发作后体征.色素性KP.节段性虹膜萎缩.青光眼斑•间歇期•有明确的发作史•房角（大部分）开放•（不用）缩瞳药眼压稳定正常•慢性期•急性大发作/反复小发作后•房角粘连大于180•眼压中度升高•青光眼视盘凹陷•青光眼视野缺损•绝对期•无光感•伴或不伴眼痛•鉴别诊断.消化道疾患有呕吐，无眼、头痛，无视力下降.颅内高压有头痛、喷射状呕吐，无视力急剧下降.急性虹膜睫状体炎急闭青光眼急性虹睫炎眼痛剧烈，伴剧烈头痛明显，有时伴头痛视力急剧下降轻中度下降充血情况混合充血睫状充血或混合充血角膜雾状水肿透明KP色素性灰白色尘状或羊脂状前房极浅或消失正常房闪常无有虹膜节段性萎缩色晦暗，无萎缩瞳孔竖椭圆形散大缩小晶体可见青光眼斑无青光眼斑眼压高，常大于50ｍｍHｇ偏低或正常对侧眼前房浅，房角狭窄正常•治疗1.药物治疗a.高渗剂20％甘露醇、50％甘油b.碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺、醋甲唑胺c.拟胆碱药1％匹罗卡品眼液d.β－受体阻滞剂0.5％噻吗心安、贝他根眼液e.α－受体激动剂阿发根眼液•2.激光治疗激光虹膜周切术•手术治疗滤过性手术/小梁切除术第三节原发性慢性闭角型青光眼•无明显症状•周边前房浅，中央接近正常•房角中等狭窄，有周边前粘连（点面，呈爬行样）•余眼前段无明显异常•眼压30～40mmHg•青光眼视乳头凹陷萎缩•青光眼视野缺损临床表现虹膜高褶型青光眼•虹膜根部附着点或睫状突位置偏前•前房轴深（接近）正常•周边前房很浅，房角隐窝极窄•房角粘连：房角隐窝巩膜突小梁网Schwalbe线青光眼性视盘改变•急性高眼压发作后的视盘改变1.视盘色苍白2.C/D比一般无扩大眼压慢性升高者的视盘改变•C/D比进行性扩大（盘沿面积进行性缩小）•横断面观察1.盘沿面积缩小（下、上极偏颞侧）局限性切迹（颞下、颞上）或浅碟样视盘2.视杯扩大局限性/同心圆性3.视杯加深，筛板可见4.双眼C/D比不对称5.视盘血管异常a鼻侧移位b血管呈屈膝状，baringvesselc视网膜睫状静脉6.视盘表面/周围线条状出血RNFL丢失•可呈楔形、裂隙状或弥漫性青光眼性视野缺损•旁中心暗点固视点周围50-250（Bjerrum区）•鼻侧阶梯•颞侧楔形压陷•弓形暗点•环行暗点•管状视野•颞侧视岛•治疗.药物.降眼压药物.视神经保护药物.激光.手术•降眼压药物药物分类作用机制主要品种拟胆碱药缩瞳、解除房角堵塞；牵拉小梁网促进房水流出匹罗卡品眼液α受体激动剂促进房水流出和减少房水生成地匹福林、阿可乐定眼液阿发根眼液ß受体阻滞剂减少房水生成0.5％噻吗心安、贝他根、美开朗、贝特舒眼液口服碳酸酐酶抑制剂减少房水生成乙酰唑胺、醋甲唑胺局部用碳酸酐酶抑制剂减少房水生成多佐胺、布林佐胺（派立明）局部用前列腺素衍生物通过影响葡萄膜巩膜通道促进房水流出适立达、卢美根、曲伏前列素2.激光治疗a.激光虹膜周切术b.激光周边虹膜/房角成形术•手术治疗滤过性手术/小梁切除术第四节原发性开角型青光眼•发病机理小梁网的滤过功能下降，导致房水进入Schlemm管的阻力增大而引起眼压升高。•临床表现•无眼部不适或诉眼胀、雾视•眼压：早期不稳定（24ｈ波动大于8ｍｍHｇ），后逐渐升高•眼前节:正常；房角呈宽角•眼底：青光眼性眼底改变•视功能：青光眼性视野缺损•诊断依据1.眼压21mmHg两眼差5mmHg24h差8mmHg2.青光眼性眼底改变3.青光眼性视野缺损三项中具备两项＋前房角检查（前房角呈宽角），排除继发性因素后可确诊；前房角检查同时可用于与慢闭青光眼鉴别•治疗.药物治疗同原发性慢性闭角型青光眼.激光治疗.手术滤过手术（穿透性/非穿透性小梁切除）•激光治疗1.氩激光小梁成形术（ALT）2.选择性激光小梁成形术(SLT)继发性青光眼•睫状体炎青光眼综合征•皮质类固醇性青光眼•眼外伤所致的继发性青光眼•晶状体源性青光眼•新生血管性青光眼•睫状环阻塞性青光眼睫状体炎青光眼综合征•发作性眼压升高•羊脂状KP，前房反应较轻•无瞳孔后粘连•一般能自行缓解•易复发•治疗：抗炎、降眼压皮质类固醇性青光眼•长期滴用/全身用激素所致•治疗：停用激素按POAG治疗原则眼外伤所致的继发性青光眼•发病机理小梁网损伤/炎症/机械性阻塞/周边虹膜和小梁网粘连.出血性青光眼.溶血性青光眼.血影细胞性青光眼.房角后退性青光眼晶状体源性青光眼•晶状体膨胀•晶状体溶解•晶状体脱位•球形晶状体新生血管性青光眼•病理：虹膜/房角新生血管膜•病因：缺血性CRVO、BRVO/增殖性DR•治疗：.全R光凝/冷凝.青光眼阀植入.睫状体光凝/冷凝睫状环阻滞性青光眼(恶青)•发病机理：晶状体/玻璃体与睫状体相贴房水向后逆流积在玻璃体内晶状体－虹膜膈前移前房变浅、房角关闭眼压急剧升高•治疗.解除睫状肌痉挛.抗炎.降眼压药物.手术先天性青光眼•婴幼儿型青光眼•青少年型青光眼•先天性青光眼合并其他先天异常•发病机理前房角发育异常，引起房水外流阻力增大而导致眼压升高婴幼儿型青光眼•症状：畏光、流泪、眼睑痉挛•角膜：扩大、水肿/浑浊后弹力层破裂(Habb线)•眼压、眼底、房角•治疗：手术，房角切开或小梁切开（除）术青少年型青光眼•6ｙ，30ｙ•临床表现与POAG相似部分患者表现为进行性近视先天性青光眼合并其他先天异常•Marfan综合征•Marchesani综合征•Sturg-weber综合征高眼压症•眼压高于统计学正常上限•长期随访未见视盘和视野损害•房角开放•10%可能发展为青光眼•CCT影响•定期随访，选择性治疗