3-特殊人群疫苗接种(陈同辛)总结

特殊人群的疫苗接种陈同辛上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心Violentinfectiousdiseasesasdisastersformankind:yellowfever,plaque,cholera,smallpox,fluSixtymilliondiedintheepidemicofsmallpoxinEuropein18century－1157年－490年公元48年500年1000年1500年1600年1700年1800年1900年2000年明朝隆庆年间正式记载人痘接种（1567年）埃及法老感染天花古希腊和古罗马发生天花康熙论人痘种痘(1681年)天花自交趾(越南)传入中国人痘接种传入欧洲（1721年）琴纳首次实施牛痘人体接种（1796年）最后一例天花患者在索马里治愈（1976年）世界卫生组织宣布全球消灭天花（1980年）罗马帝国天花大规模流行非洲、欧洲、美洲天花流行明清天花流行，人痘接种牛痘接种传入中国（1804年）埃及法老RamsesV木乃伊•甲类2种：鼠疫、霍乱•乙类26种：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染致病性禽流感、甲型H7N9流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜、百日咳、白喉、新生破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、梅毒。•丙类11种：流行性感冒（简称流感）、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑诊伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。法定传染病•是指政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗，包括国家免疫规划确定的疫苗，省、自治区、直辖市人民政府在执行国家免疫规划时增加的疫苗，以及县级以上人民政府或者其卫生主管部门组织的应急接种或者群体性预防接种所使用的疫苗。第一类疫苗计划免疫（第一类疫苗）年龄疫苗名称接种剂次出生时卡介苗乙肝疫苗第一剂第一剂1月乙肝疫苗第二剂2月脊髓灰质炎疫苗第一剂3月脊髓灰质炎疫苗百白破疫苗第二剂第一剂4月脊髓灰质炎疫苗百白破疫苗第三剂第二剂5月百白破疫苗第三剂6月乙肝疫苗A群流脑疫苗第三剂第一剂8月麻-风疫苗（麻疹疫苗）乙脑减毒活疫苗（乙脑灭活疫苗）第一剂第一剂（第一、二剂，间隔7－10天）9月A群流脑疫苗第二剂18月甲肝减毒活疫苗（甲肝灭活疫苗）第一剂1岁半-2岁百白破疫苗麻-腮-风疫苗（麻-腮疫苗、麻疹疫苗）第四剂第二剂2岁乙脑减毒活疫苗（乙脑灭活疫苗）第二剂（第三剂）2岁-2岁半甲肝灭活疫苗第二剂3岁流脑A+C疫苗第一剂4岁脊髓灰质炎疫苗第四剂6岁乙脑灭活疫苗流脑A+C疫苗白破疫苗第四剂第二剂第一剂•第一类疫苗之外•已被证明其预防疾病效果良好•自费•自愿受种第二类疫苗第二类疫苗疫苗种类接种对象与接种剂次预防疾病种类7价肺炎球菌结合疫苗7价肺炎球菌结合疫苗用于3月龄～2岁婴幼儿，3、4、5月龄进行基础免疫接种，12～15月龄加强一次。肺炎链球菌引起的肺炎、脑膜炎、败血症、中耳炎等疾病水痘减毒活疫苗水痘减毒活疫苗的接种对象是1岁以上的儿童，1-12岁儿童接种1剂，13岁及以上人群接种2剂。水痘-带状疱疹病毒流感病毒裂解疫苗6个月至35个月龄的儿童：接种2剂，间隔4周。推荐接种时间为9-11月份。流行性感冒b型流感嗜血杆菌结合疫苗2-6月龄儿童接种3剂，7-12月龄儿童接种2剂，1-5岁儿童接种1剂。b型流感嗜血杆菌疾病狂犬病疫苗于犬类动物咬伤或抓伤后当天、第3、7、14和28天共接种5剂。狂犬病口服轮状病毒疫苗主要用于2个月至2岁婴幼儿，每年口服一次。预防婴幼儿A群轮状病毒引起的腹泻。甲型肝炎灭活疫苗≥18月龄儿童，每剂0.5ml，之后6-12个月再增强一次。预防甲型肝炎重组戊型肝炎疫苗适用于16岁及以上易感人群预防戊型肝炎•适应症、禁忌症（绝对/相对）•不良反应•不良事件•特殊人群或特殊疾病状态：PID，继发/过敏/基础疾病（早产儿，遗传代谢，先心，营养不良）/长期接受免疫抑制治疗疫苗接种相关问题特殊人群原发性免疫缺陷症(PID)继发性免疫缺陷症(SID)IVIGHSCT长期使用免疫抑制剂早产儿其它基础疾病一般原则：•PID接种疫苗的安全性，有效性•哪些PID不能接种哪些疫苗•哪些PID推荐（必须）接种哪些疫苗（对某些疾病易感）特殊情况•IVIG•胸腺肽•IFN-r•BMT•基因治疗PID与疫苗接种•是指免疫系统的免疫器官，免疫活性细胞（如淋巴细胞、吞噬细胞）及免疫活性分子（免疫球蛋白、淋巴因子、补体和细胞膜表面分子）发生缺陷引起的某种免疫反应缺失或降低，导致机体防御能力普遍或部分下降的一组临床综合症原发性免疫缺陷病（PID）•以活产婴计算：1/10000（1981年日本和1983年澳洲的报道）（目前认为：1/5000）•香港报道：1/8000（1997年报道）•目前我国大陆尚无统计学报道•按1/10000的发病率，我国每年新出生的2500万新生儿中应有2500个，累计病例至少3~8万•我院30年来（1970年）共发现400多例PID发病率PID最新分类大类基因种数1T、B细胞联合免疫缺陷392已明确的免疫缺陷综合征373抗体缺陷为主的免疫缺陷病354免疫失调性疾病335先天性吞噬细胞数目、功能缺陷376天然免疫缺陷227自身炎症性疾病208补体缺陷279原发性免疫缺陷病的拟表型8258FrontImmunol.2014Apr22;5:162.PID患儿接种疫苗的一般原则•灭活疫苗基本是安全的•不推荐接种活疫苗。目前常见的细菌活疫苗为卡介苗,常见的病毒活疫苗为减毒脊髓灰质炎疫苗（OPV）、麻疹疫苗、腮腺炎病毒疫苗、风疹病毒和水痘减毒活疫苗等。•对于正规接受IVIG替代治疗的PID患儿，一般不再需要接种疫苗，但卡介苗接种例外。•免疫接种前建议咨询临床免疫学专家PID患儿接种疫苗的安全性和有效性疫苗种类安全性有效性类毒素疫苗破伤风白喉相对安全对正规接受IVIG的患者来说，不需要接种对体液免疫缺陷患儿（如XLA、CVID和SCID）保护效果欠佳对选择性IgA缺陷、脾脏缺如、巨噬细胞功能缺陷、补体缺陷可能有效多糖疫苗流感嗜血杆菌B肺炎球菌脑膜炎双球菌灭活细菌疫苗百日咳灭活病毒或病毒亚基疫苗灭活脊髓灰质炎病毒疫苗（IPV）流感病毒全病毒病毒碎片重组病毒疫苗乙型肝炎病毒活疫苗脊髓灰质炎疫苗（OPV）麻疹疫苗腮腺炎病毒疫苗风疹病毒水痘对严重细胞和体液免疫患儿接种风险大细菌活疫苗卡介苗对细胞免疫和吞噬细胞功能缺陷不建议接种不明确VaccinationinPrimaryImmunodeficiencyPID与疫苗接种大类PID亚类禁忌建议接种B细胞缺陷XLA,CVIDsIgA缺陷IgG亚类缺陷所有活疫苗OPV无肺炎球菌-嗜血杆菌脑膜炎球菌-流感三联死疫苗T细胞缺陷SCID,DGSWASHIGM,AT所有活疫苗麻风腮（CD4500）流感三联疫苗补体缺陷C1-C9缺陷无肺炎球菌-脑膜炎球菌两联疫苗吞噬功能缺陷CGD，LAD细菌活疫苗每年接种流感死疫苗杀伤功能缺陷Chediak-Higashi综合征Griscelli综合征FHL，XLPS所有活疫苗高IgE综合征BCGAsianPacJAllergyImmunol.2012;30(4):249-58.卡介苗(BCG)•1908-1921法国AlbertCalmette和CamilleGuerin•活-细菌疫苗•生后接种•部分PID患儿接种后发生结核播散CurrOpinAllergyClinImmunol.2001Dec;1(6):503-11.JInfect.2012;64(6):543-54.JInfect.2012;64(6):543-54.CGDJInfect.2012;64(6):543-54.MSMDJInfect.2012;64(6):543-54.脊髓灰质炎疫苗•1961OPV•74iVDPV•AFP•iVDPV排毒调查22008.1-2009.692009.7-2011.6122011.4-2012.692012.7-2013.12OPV-VAPPEurJPediatr(2008)167:1335–1338942patient--51PID--5粪便中检出脊髓灰质炎病毒Vaccine.2012;30(52):7561-5.BullWorldHealthOrgan.2004Jan;82(1):3-8.iVDPVMMWRMorbMortalWklyRep.2012Sep21;61:741-6.HIV感染与疫苗接种•HIV病毒主要侵犯CD4+T淋巴细胞，引起细胞免疫缺陷，因此不建议接种活疫苗•HIV感染患儿推荐使用特有的接种程序•无症状性HIV感染和症状性HIV感染的疫苗接种禁忌症不同HIV感染与疫苗接种HIVMed.2012Jul;13(6):333-6;e1-14.接种时间接种疫苗出生时乙肝1月乙肝2-3月百白破/流感嗜血杆菌/灭活脊髓灰质炎+肺炎链球菌+乙肝（+轮状病毒）3-5月百白破/流感嗜血杆菌/灭活脊髓灰质炎+脑膜炎球菌（+乙肝+轮状病毒）4-7月百白破/流感嗜血杆菌/灭活脊髓灰质炎+脑膜炎球菌+乙肝（+轮状病毒）每年秋天（6月龄以后）流感，1个月后加强接种12月乙肝（+甲肝）13月流感嗜血杆菌/脑膜炎球菌+肺炎链球菌+麻风腮15月水痘18月水痘（+甲肝）3岁4月百白破/灭活脊髓灰质炎+麻风腮12-18岁百白破+脑膜炎球菌HIV感染与疫苗接种Vaccine.2012Sep7;30Suppl3:C61-5疫苗疫苗种类接种建议无症状HIV症状性HIVBCG减毒活疫苗是否OPV减毒活疫苗是否麻疹减毒活疫苗是（分别在6、9和18月）否轮状病毒减毒活疫苗是否百白破灭活疫苗是是灭活脊髓灰质炎灭活疫苗是是乙肝病毒灭活疫苗/亚基是是流感病毒灭活疫苗/亚基是是肺炎链球菌灭活疫苗/亚基是是脑膜炎球菌灭活疫苗/亚基是是IVIG•血制品（包括全血、单产红细胞、血浆等）和其它含抗体的血制品（包括：免疫球蛋白、高价免疫球蛋白和IVIG等）能抑制麻疹和风疹疫苗的免疫应答≥3个月，对腮腺炎和水痘疫苗的免疫应答是否有抑制作用尚不清楚。•IVIG使用并不影响口服Ty21a伤寒疫苗、黄热病疫苗、减毒流感疫苗、带状疱疹和轮状病毒疫苗的接种。•IVIG应用于各类疾病与含麻疹-水痘疫苗接种应当有一定时间间隔IVIG-与含麻疹、水痘疫苗接种的间隔期IGIV使用情况IGIV使用剂量预防接种的间隔期（月）免疫缺陷替代治疗300-400mg/kg8血小板减少性紫癜治疗400mg/kg8接触水痘后预防400mg/kg8血小板减少性紫癜治疗1000mg/kg10川崎病2000mg/kg11PID-IVIG•规则接受IVIG的患者，由于输注的丙种球蛋白中含有常规接种的疫苗所产生的抗体，所以不需要接种。•一些专家建议接种流感疫苗，但是由于患者自身产生抗体的能力有限，所以即使接种了该种疫苗，机体也很少产生抗体，所以建议不要接种。•但是所有的家庭成员应该正规接种灭活疫苗，特别是每年的流感疫苗。造血干细胞移植后预防接种•虽然接受HSCT后移植物可提供给受体免疫保护作用，但是这种保护作用是短暂的。•一旦免疫系统重建后，仍需要重新进行疫苗接种造血干细胞移植后预防接种疫苗第一次第二次第三次白百破移植后12月第一次2月后第二次2月后乙型肝炎移植后12月第一次2月后第二次2月后流感嗜血杆菌移植后12月第一次2月后第二次2月后2，3价肺炎链球菌2岁以后，移植后12月2岁以后，移植后24月灭活脊髓灰质炎移植后12月第一次2月后第二次2月后麻风腮移植24月后，同时需要停止免疫治疗12月及无慢性GVHD流感每年流感季节接种，直至免疫功能正常，在HSCT6月后开始使用糖皮质激素患者的疫苗接种•以下不属于病毒活疫苗接种禁忌症：1.短期内使用（14天）2.小到中剂量激素使用[20mg泼尼