深静脉血栓PPT

DVT的定义及背景DVT的形成机制DVT的表现及诊断DVT的治疗及预防1234目录DVT的SOP5定义深静脉血栓（DVT）是指在某些情况下,血液在深静脉腔内不正常的凝结,并阻塞静脉腔,导致静脉回流障碍而引起的临床症状，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE）深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段。在我国长期以来，绝大多数PE被误诊、漏诊，是猝死的重要原因之一背景深静脉血栓（DVT）住院患者大约1%死于PE90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3PE患者死亡在2小时内发生肺栓塞（PE）沉寂的“杀手”背景深静脉血栓（DVT）美国每年约有50万人患此病，我国尚无统计数字，但并不少见。静脉血栓给社会带来沉重的社会负担和经济负担，主要原因是深静脉血栓和肺栓塞的治疗费用高昂另外，首次发病之后一年内1／10以上患者再次复发。许多患者出现身体衰弱如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡背景所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半约80%DVT病例无临床表现AB深静脉血栓（DVT）致死性PEDVTDVT的形成机制血流血管壁血液成分改变缓慢破损高凝状态三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因深静脉血栓的形成机制深静脉血栓的形成机制添加标题点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本分标题二分标题三分标题一DVT临床表现中度轻度重度下肢重垂不适，浅静脉曲张，踝部轻度肿胀足靴区皮肤色素沉着，皮下组织纤维化，但尚无溃疡久站后可出现胀痛，患肢中度肿胀站久后疼痛肿胀更为明显，浅静脉明显曲张足靴区伴有广泛性的色素沉着，湿疹和溃疡下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉膝以下水肿疼痛为股浅静脉大腿中部以下水肿为股静脉臀部以下水肿为髂总静脉双侧下肢水肿为下腔静脉疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现临床表现DVT临床表现股白肿当血栓继续滋长、繁衍，全下肢深静脉血栓形成表现全下肢明显肿、剧痛，股三角、腘窝、小腿肌层都有压痛，伴体温升高，脉搏加速的现象股青肿使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，同时还引起动脉强烈痉挛表现下肢动脉血供障碍出现足背动脉、胫后动脉搏动消失，进而小腿及足背出现水泡皮温明显降低呈青紫色DVT诊断大腿：髌骨上缘10cm小腿：髌骨下缘15cm下肢周径的测量方法DVT诊断血管多普勒超声检查DVT诊断超声表现DVT诊断下肢顺行性静脉造影DVT诊断DVT的辅助检查（五）磁共振静脉造影（六）多排螺旋CT静脉造影治疗DVT的治疗DVT治疗•抗凝药物是治疗DVT的最重要的药物–普通肝素–低分子肝素–华发林–新的抗凝药物•fondaparinuxXa抑制剂•ximelagatran抗凝血酶药物抗凝治疗在DVT治疗中的重要地位DVT治疗1980年由Holmen首先报道分子量4000—6500D能特异性地与抗凝血酶Ⅲ结合，不受血浆蛋白的影响，低剂量LMWH即能发挥出色的抗凝活性。半衰期较长，为UFH的2—4倍皮下注射，皮下注射生物利用度90~99%。可根据体重调整剂量，不需要实验室监测，即使在门诊治疗也非常安全。出血危险性小,血小板减少症发生率1%尚未发现有骨质疏松不良反应持续用药7—10天建议用量0.1ml/10kgq12h低分子肝素（LMWH）DVT治疗INR≥5INR5-9INR显著升高INR轻度高于预期值无出血，减量或暂停药物，INR降低后重新开始无严重出血口服VitK无明显出血停药1-2次，监测，口服VitK中和，使INR在24小时内下降停药，VitK110mg静推，输注新鲜冰冻血浆，浓缩凝血酶原复合物，重组VIIa因子，12小时后重复VitK110mg静推DVT的溶栓治疗系统溶栓导管直接溶栓手术取栓DVT经皮机械取栓(1)短期目的：防止肺栓塞;迅速恢复静脉通畅性,减轻肢体的肿胀与疼痛;阻止病情进展，预防股青肿和静脉性坏疽的发生(2)远期目的：早期迅速清除血栓后,可以保护静脉瓣膜的结构与功能,免遭血栓机化造成不可逆损害,解除静脉回流障碍,防止导致下游静脉高压和远端瓣膜的继发性损害,以预防或减少血栓形成再发治疗目的DVT的溶栓治疗患者类别DVT患病率%内科患者10-20普外手术15-40妇产科手术15-40泌尿外科手术15-40神经外科手术15-40脑卒中20-50髋/膝关节置换手术40-60创伤40-80脊髓损伤60-80ICU10-80住院患者DVT患病率在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方Patientshavingreceivedprophylacticorcurativetherapybeforediagnosis(eligiblepatientsN=3,361)6%8%17%7%0%5%10%15%20%PriorpophylaxisPriortreatmentAsiancountriesNon-Asiancountries•改变生活方式：避免肥胖、多动、避免长时间卧床及航空旅行、戒烟•多饮水，保持大便通畅，和控制血压，血糖和血脂•早期下床活动，指导功能锻炼•机械措施穿加压弹力袜，气压靴•药物肝素（目前预防手术后DVT多用低分子肝素，通常7－10d，高危者30d)、华法林•阿司匹林（对任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用阿司匹林预防）DVT的预防机械性预防(GEC&IPC)•间歇充气压力泵(IPC)DVT减少69%•梯度压力袜(GEC)DVT减少50-60%弹力袜DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力达到30~40mmHg的弹力加压袜上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状DVT急性期的处理绝对卧床，并抬高患肢15-30度，利于下肢静脉回流减轻水肿采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度严禁按摩，推拿患肢，保持大便通畅，避免用力过大，导致腹压突然增高致血栓脱落避免碰撞患肢，翻身时动作不易过大给予高维生素，高蛋白，低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度加重病情每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色，温度变化预防最严重并发症：肺栓塞危险度DVTPTE小腿近端临床性致命性低危＜40岁，较小的外科手术（30min以内），无其他危险因素，长期卧床20.40.2＜0.01中危有危险因素的较小手术；40～60岁，无危险因素的非大手术；＜40岁，无危险因素的大手术10～202～41～20.1～0.4高危＞60岁或有危险因素的非大手术；40～60岁之间，有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状态）的大手术20～404～82～40.4～1.0极高危＞40岁，既往有VTE病史的大手术；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤40～8010～204～100.2～5外科患者DVT的危险分级及发生率%病史及临床表现评分肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床＞3天或近4周内大手术1沿深静脉行走的局部压痛1双下肢水肿1与健侧相比，小腿周径＞3cm1DVT病史1凹陷性水肿（患肢）1浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1与下肢DVT相近或类似的诊断-2DVT诊断的临床特征评分≤0为低度；1-2分为中度；≥3为高度DVT诊断标准流程DVT可能性评估低度可能中、高度可能D-二聚体检测超声检查阳性阴性排除诊断超声检查阳性诊断成立阴性排除诊断阳性阴性诊断成立影像学检查阳性阴性诊断成立排除诊断深静脉血栓标准流程预防提示深静脉血栓形成的临床特征改变生活方式机械措施药物弹力袜功能锻炼气压泵控制血压血糖血脂戒烟控制体重运动多饮水肝素华法林阿司匹林开始低分子肝素治疗超声检查阳性阴性继续低分子肝素治疗阳性阴性临床随访疑似血栓形成5-7天后重复超声检查是否阳性阴性临床随访开始低分子肝素治疗脉冲多普勒检查谢谢