小儿呼吸系统疾病

孙树萍包医二附院儿科学教研室第十二章小儿呼吸系统解剖生理特点解剖特点，生理特点；呼吸道免疫特点；检查方法呼吸系统以环状软骨为界分为：上呼吸道鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉下呼吸道气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡小儿呼吸系统解剖生理特点[解剖特点]（一）上呼吸道：1.鼻：鼻塞（腔小道窄无毛、粘膜嫩、血管丰富伤、感染）鼻纽（婴幼儿，＞7岁海绵组织发育完全）2.鼻窦：发育较差婴幼儿鼻窦炎少见；但由于鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻窦口相对较大鼻炎常累及鼻窦鼻窦炎小儿呼吸系统解剖生理特点3.鼻泪管及咽鼓管：婴幼儿鼻泪管短、瓣膜发育不全感染鼻泪管炎、眼结膜炎；婴儿咽鼓管较宽、短而直、水平位中耳炎4.咽部:扁桃体（咽扁桃体、腭扁桃体、舌扁桃体咽部淋巴环）咽扁桃体6个月已发育小儿呼吸系统解剖生理特点腭扁桃体1岁末才逐渐增大，4~10岁高峰，14~15岁退化，故扁桃腺炎常见于年长儿。5.喉：窄、粘膜柔嫩、血管↑淋巴组织↑→炎症(二)下呼吸道1.气管、支气管1腔窄、粘膜柔嫩、软骨柔软、血管、弹力组织、腺体、干燥、纤毛运动感染、R困难;2右支气管异物多见(短,粗,直接延伸)水肿声音嘶哑R困难小儿呼吸系统解剖生理特点2.肺含血多含气少感染①肺泡小数量少间质性炎症,②弹力纤维血管间质发育肺气肿,肺不张等6岁结构接近成人.小儿呼吸系统解剖生理特点(三)胸廓婴幼儿较短,桶状,肋骨水平,膈肌高,胸腔小肺相对大,呼吸肌发育差活动度小通气换气不够PaO2PaCO2发绀纵隔相对较大,周围组织松软胸腔积液或气胸时纵隔移位.小儿呼吸系统解剖生理特点[生理特点](一)呼吸频率与节律年龄愈小频率愈快.频率来满足机体代谢需要.婴儿期呼吸中枢调节能力差,易节律不整.影响因素:生理-激动,哭闹,活动病理-热,贫血,呼吸循环系统病测量时;保持安静或睡眠时进行小儿呼吸系统解剖生理特点表各年龄小儿脉搏,呼吸次数平均值年龄心律次/分呼吸次/分脉搏;呼吸新生儿120-14040-443:11岁110-13030-403-4:12-3岁100-12025-303-4:14-7岁80-10020-254:18-14岁70-9018-204:1小儿呼吸系统解剖生理特点(二)呼吸型婴幼儿呈腹膈式R(R肌↓,胸廓活动↓,膈肌升降完成)胸腹式R(R肌发育,膈肌腹腔器官↓,肋骨斜位)(三)呼吸功能特点1.肺活量:(一次深吸气后最大呼气量)小儿约50-70ml/kg,(潜在力差)呼吸功能储备较低(代偿是正常2.5倍,成人达10倍→易呼衰)小儿呼吸系统解剖生理特点2.潮气量(系指安静R时吸入或呼出的量)年龄愈小潮气量愈小,死腔/潮气量比值大于成人.3.每分钟通气量和气体弥散量:每分钟通气量按体表面积计算与成人相近,气体弥散量按单位肺容积计算与成人相近.小儿呼吸系统解剖生理特点4、气道阻力（大小取决于管径大小和气体流速等）•由于气道管径细小，气道阻力＞成人，•随年龄↑气道管径↑而阻力递减。【呼吸道免疫特点】非特异性和特异性免疫功能均较差。①咳嗽反射、气道平滑肌收缩功能、纤毛运动功能、肺泡吞噬功能↓②婴幼儿SIgA、SIgG和SIgG2亚类含量低微；③乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等数量和活力不足，故易患呼吸道感染。【检查方法】1.体格检查：1)望诊：①呼吸频率改变②发绀③吸气时胸廓软组织凹陷（三凹征）2)吸气喘鸣和呼气喘鸣：①吸气喘鸣：吸气时出现喘鸣音同时伴吸气延长，是上呼吸道梗阻的表现;②呼气喘鸣：呼气时出现喘鸣音同时伴呼气延长，是下呼吸道梗阻的表现;小儿呼吸系统解剖生理特点3)肺部听诊：①喘鸣音常于呼气相明显，提示细小支气管梗阻②不固定的中粗湿啰音常来自小支气管的分泌物③于吸气相，特别是深吸气末，听到固定不变的细湿啰音，提示肺泡内存在分泌物，常见于肺泡炎。小儿呼吸系统解剖生理特点2.血气分析：是准确可靠的呼吸功能测定标准反映气体交换和血液酸碱平衡状态，为诊断和治疗提供依据。小儿血气分析正常值见表12-1P304当动脉血氧分压（PaO2）＜50㎜Hg（6.67kPa）动脉血二氧化碳分压（PaCO2)＞50㎜Hg（6.67kPa）动脉血氧饱和度（SaO2）＜85%时为呼吸衰竭。小儿呼吸系统解剖生理特点呼吸衰竭的概念：血气标准PaO2＜50㎜Hg，不伴或伴有PaCO2＞50㎜Hg↓↓Ⅰ型呼吸衰竭Ⅱ型呼吸衰竭3.肺脏影像学4.纤维支气管镜（纤支镜）检查小儿呼吸系统疾病急性上呼吸道感染（上感）Acuteupperrespiratoryinfection(AURI)目的要求(purposeandrequirement)了解小儿呼吸系统解剖生理特点熟悉两种特殊类型上感的病因、临床表现、并发症及防治要点。小儿呼吸系统疾病Overview急性上呼吸道感染(AURI)呼吸系统以环状软骨为界分为上、下呼吸道（Respiratorysystemwasdividedintoupperandlowerrespiratorytractfromringgristle)上感是小儿最常见的疾病。小儿呼吸系统疾病Etiology急性上呼吸道感染(AURI)病毒所致AURI者占90%以上主要病原为：合胞病毒(Syncytialvirus)流感病毒(Influenzavirus)副流感病毒(Parainfluenzavirus)腺病毒(Adenovirus)柯萨奇病毒(Coxsackievirus)亦可继发细菌感染小儿呼吸系统疾病两种特殊类型上感急性上呼吸道感染(AURI)疱疹性咽峡炎（Herpangina)病原体coxsackieA好发季节夏秋季临床特点高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等，咽充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2~4mm大小之疱疹，周围有红晕，破溃后形成小溃疡。病程1周左右小儿呼吸系统疾病两种特殊类型上感急性上呼吸道感染(AURI)咽结合膜热pharyngo-conjunctivedfever病原体adenovirus3,7好发季节春夏季临床特点发热、咽炎、结合膜炎。为急性传染病，可在集体儿童机构中流行，颈部、耳后淋巴结肿大可有胃肠道症状病程1~2周小儿呼吸系统疾病Complication急性上呼吸道感染(AURI)波及邻近器官及（或）向下蔓延如中耳炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、支气管炎、肺炎等年长儿患链球菌性上感可致急性肾炎、风湿热等小儿呼吸系统疾病Differentialdiagnosis急性上呼吸道感染(AURI)流行性感冒(Epidemicinfluenza)急性传染病(Acuteinfectionsdisease)早期上感为各种急性传染病的前驱症状，如麻疹、流脑、百日咳等急性阑尾炎腹痛先于发热小儿呼吸系统疾病Treatment急性上呼吸道感染(AURI)GeneraltreatmentEtiologictreatment小儿呼吸系统疾病肺炎Pneumonia目的要求(Purposeandrequirement)了解小儿肺炎的分类(Classification)掌握支气管肺炎的病因(Etiology)、病理生理(Pathophysiological)、临床表现(Clinicmanifestation)、诊断(Diagnosis)、鉴别诊断(Differentialdiagnosis)与治疗熟悉支气管肺炎的并发症(Complication)熟悉几种不同病原体所致肺炎的临床特点小儿呼吸系统疾病Overview肺炎Pneumonia概念：由不同病原体或其他因素所致之肺部炎症。共同表现：热、咳、气促（重呼吸困难）、肺部固定的中小水泡音。肺炎是发展中国家最常见的儿科疾病，是儿童死亡的第1位原因，占婴儿死亡率的1/4是我国儿童“四病”防治之一小儿呼吸系统疾病Classificationinclinic肺炎Pneumonia病理分类支气管肺炎(pathology)大叶性肺炎间质性肺炎病因分类病毒性肺炎(etiology)细菌性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎非感染病因所致肺炎小儿呼吸系统疾病Classificationinclinic肺炎Pneumonia病程分类急性（1个月内）(duration)迁延性（1~3个月）慢性（3个月以上）病情分类轻症：呼吸系统症状为主(situation)无全身中毒症状重症：除呼吸系统受累外其它系统亦受累并发症全身中毒症状明显小儿呼吸系统疾病Classificationinclinic肺炎Pneumonia临床表现是否典型分类典型性肺炎非典型性肺炎发生肺炎的地区进行分类社区获得性肺炎院内获得性肺炎小儿呼吸系统疾病病因与感染途径肺炎Pneumonia病因细菌(Bacteria)、病毒(Virus)----mainly支原体(Mycoplasma))、衣原体、军团菌、卡氏肺囊虫等—subordination感染途径经呼吸道----mainly经血行----subordination小儿呼吸系统疾病病理生理肺炎Pneumonia小儿呼吸系统疾病病理生理肺炎Pneumonia支气管肺炎【病理】①支气管水肿,腔狭窄②肺泡壁水肿,增厚;③肺泡腔内充满炎性渗出物.组织充血水肿、炎细胞浸润为主支气管肺炎【病理生理】1、呼吸功能不全：通气换气功能↓→PaO2↓、SaO2→PaCO2↑→紫绀→紫绀、R↑、P↑、鼻扇、三凹征（＋）、周围性呼吸衰竭。PaO2﹤６０㎜HgSaO2﹤85%呼吸衰竭PaCO2﹥50㎜HgSaO2﹤85%还原HB﹥５０g/l２、酸碱平衡失调及电解质紊乱代谢性→PaO2↓酸性代谢产物↑呼吸性→PaCO2↑和H2CO3↑钠入细胞内稀释性O2↓＋CO2↑→ADH分泌↑缺钠性→吐泻↑→钠入量↓排出↑酸中毒O2↓有氧代谢↓无氧酵解↑钠水潴留C膜通透性改变钠泵功能失调低钠血症热饿吐泻３、循环系统：①病原体和病毒→中毒性心肌炎；→②PaO2↓→肺小A收缩→肺A高压→右心负担↑③休克、DIC（中症→微循环↓）；５、胃肠功能紊乱←低氧血症→胃肠粘膜因应急性反应→通透性↑→消化道出血；←病原体毒素→胃肠功能紊乱→吐泻和中毒性肠麻痹心衰胃肠粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落、粘膜屏障破坏４、神经系统1)O2↓+CO2↑→PaCO2↑+H↑→血液和脑脊液pH↓→CO2在细胞和脑脊液中弥散；2)高碳酸血症→脑血管扩张→血流减缓血管通透性↑→颅内压↑；3)严重缺氧和脑供血不足→脑C无氧代谢↑→乳酸↑→ATP生成↓→Na-K泵↓→C内钠水潴留→脑水肿→中枢性呼吸衰竭；4)病原体毒素→脑水肿→中毒性脑病小儿呼吸系统疾病Clinicalmanifestation肺炎Pneumonia轻症主要累及呼吸系统发热咳嗽气促肺部较固定的中、细湿罗音重症除呼吸系统外，尚累及其它系统循环系统：心肌炎神经系统：中毒性脑病、脑水肿消化系统：中毒性肠麻痹、消化道出血微循环障碍：DIC【临床表现】1.主要症状①发热：多不规则②咳嗽（咳与病不平行）早期：轻、频、刺激性干咳极期：反而减轻恢复期：有痰咳嗽③气促：多在发热咳嗽后出现气促④全身症状：精神食欲↓、吐泻2.体征：①R↑、鼻扇、三凹征、唇周发绀②肺中小水泡音两肺下方、脊柱两旁固定的、深吸气末３、重症肺炎的表现1)循环系统：A.心肌炎：面色苍白，心动过速，心音低钝、奔马律心电图：ST段下移，T波低平、倒置（六版书上无）B.心衰：①R↑↑：婴儿﹥60次／分，幼儿﹥50次／分儿童﹥50次／分②P↑↑：婴儿﹥160次／分，幼儿﹥140次／分儿童﹥120次／分（不能用体温↑或呼吸困难解释，与疾病程度不一）③肝大：短期增大﹥1.5㎝（２㎝）或肋下﹥３㎝④骤发极度烦躁、明显发绀、面色发灰；⑤心音低钝、奔马律、颈静脉怒张；⑥尿少或无尿、颜面眼睑或双下肢水肿。2)NS：轻度缺氧、烦躁、嗜睡；重者脑水肿、中毒性脑病（持续抽搐、昏迷、病理反射＋、csf压力↑余正常。）3)消化系统：轻症：食欲↓、吐泻、腹胀等；重症：中毒性肠麻痹（腹胀、肠鸣音消失）消化道出血（吐咖啡样物、柏油便、便OB+）4)D