儿童脑病作业疗法

儿童脑病作业疗法湖北省中山医院儿童康复科章咏华一、作业疗法的定义二、儿童脑病作业疗法的特点三、儿童脑病作业疗法的评定四、儿童脑病作业治疗方法五、儿童脑病作业治疗病例分析作业疗法的定义：是以有目的的，经过选择的作业活动为主要治疗手段，用来维持，改善，和补助患者功能的专门学科。作业疗法能够帮助因躯体，精神疾患或发育障碍造成的暂时性或永久性残疾者，最大限度地改善与提高自理，工作及休闲娱乐等日常生活能力，提高生活质量，回归家庭与社会。一、作业疗法的定义作业疗法～脑瘫儿童康复模式个训：一对一手法治疗，家长学习回家继续基础锻炼小组：基础锻炼、功能性活动和社交游戏等家居训练：简单的手法治疗、ADL训练、休闲娱乐等活动1增大患儿关节活动范围：（1）肩关节屈伸训练（2）肩关节内收、外展训练（3）腕部活动训练（4）手指精细动作训练（5）髋、膝屈伸训练2改善患儿的精神心理状态（1）转移注意力，可通过游戏、玩具等转移患者注意力（2）稳定患者，防止过度兴奋，如对手足徐动型患者，可采用节奏感较慢的音乐或选择有节奏感的作业，如弹琴、织毛衣等重复性作业；（3）创造性的作业疗法，通过艺术性作业及手工艺作业增强患者的自信心与生活的乐趣；（4）刺激性作业疗法，如除草、裁剪等训练活动，或通过比赛活动增强竞争意识，完成作业动作。3提高患者社会生活技能（1）安排集体生活，通过集体的文娱活动，集体游戏、唱歌、跳舞，培养集体观念；（2）培养时间概念、责任感，通过计数游戏，计数投球等计件活动进行训练。三、儿童脑病作业疗法的特点1.治疗—游戏—教育三结合2.充分重视家属参与的重要性3.康复辅助器具的设计应注重儿童发育的特点1.临床分型的评定2.运动发育的评定3.日常生活能力的评定4.认知功能评定5.感知功能的评定6.辅助用具的情况7.周边环境评定四、儿童脑病作业疗法的评定临床分型1．痉挛型（spasticity）也称高张力型，最常见。表现为肌肉僵硬，可见上肢屈曲，下肢内收或交叉成剪刀姿势。2．手足徐动型（athetosis）最主要的特征为肢体的不随意运动。安静时消失，活动时出现。表现奇特，挤眉弄眼，手不能准确抓物，常向相反方向用力。头的控制能力差，颈部也有不随意运动，多有摄食及构音障碍。3．共济失调型（ataxia）由于小脑损伤引起运动、感觉与平衡感觉障碍。表现为上下肢动作不协调，走路时摇晃不定，呈醉酒步态。4．低张力型（atonia）也称软瘫，表现为全身肌张力低下，关节活动范围增大，该型患儿几乎没有维持姿势的能力。5．混合型（mixed）同时具有两种或两种以上类型，如痉挛型伴手足徐动型。运动发育的评定肌张力评定Ashworth痉挛等级评定0级：无肌张力的增加。1级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放现象。1+级：肌张力轻度增加，在ROM50%范围内出现突然卡住，然后在ROM的后50%均呈现最小的阻力。2级：肌张力较明显地增加，通过ROM的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易的被移动。3级：肌张力严重增高，被动运动困难。4级：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能运动。运动发育的评定上肢关节活动度的评定：肩关节：屈—180°伸—50°外展—180°内旋—90°外旋—90°肘关节：屈—150°伸—0°腕关节：屈—90°伸—70°桡屈—25°尺屈—65°运动发育的评定重要的反射：吸允反射：正常持续时间0—3个月握持反射：正常持续时间0—3个月非对称性紧张性颈反射：正常持续时间0—6个月对称性紧张性颈反射：正常持续时间0—6个月平衡反射：是当身体重心移动时或支持面倾斜时,机体为了保持平衡,调节肌张力,支配机体的代偿动作,保持正常姿势的反应运动发育的评定头的控制能力评定：主要测试患儿头部在空间位置抬起，保持直立，稳定性的能力。翻身能力的评定---测试患儿独自完成翻身动作和获位变化的能力。坐位保持能力的评定---测试患儿保持坐位的能力及坐姿情况坐位平衡能力的评定---测试患儿在受到一定外力或双上肢抬起时的动态情况下坐位维持情况。爬行能力的评定---测试患儿爬行能力及爬行姿势情况。运动发育的评定---手功能的评定（1）手粗大抓握功能平价（2）手精细动作的评定（3）轻移物品功能评定（4）双手协调性的评定（5）手眼协调性评定日常生活活动能力评定量表项目评分标准吃饭0依赖5需部分帮助10自理澡0依赖5自理修饰（洗脸、梳头、刷牙等）0需帮助5自理穿衣（解系纽扣、穿鞋等）0依赖5需部分帮助10自理大便0失禁或需灌肠5偶有失禁10能控制小便0失禁或不能自理5偶有失禁10能控制用厕（包括整理衣裤、冲水等0依赖5需部分帮助10自理床←→椅转移0完全依赖，不能坐5需大量帮助（2人），能坐10需少量帮助（1人）或指导15自理平地移动0不能移动，或移动少于45米5独自操纵轮椅移动超过45米，包括转弯10需1人帮助步行超过45米（体力或言语指导）15独立步行超过45米（可用辅助器）上楼梯0不能5需帮助（言语指导、辅助器）10自理合计总分认知功能评定：注意力，记忆力，计算能力，抄写能力，社会技能，交流技巧感知功能的评定：视觉，听觉，触觉，本体感觉辅助用具的情况：辅助用具，自助支具周边环境评定：居住环境，学校，社区，职业工厂手功能训练（1）拿起东西的训练将其大拇指桡外展，其余四指就容易伸展了；用一只手通过患儿掌心握住，然后将腕关节背屈并施加一定压力，保持数秒钟。待患儿手伸展后，可把小玩具放到他的手中，并稍用力握患儿的手，这样可促进其拿住玩具。五、儿童脑病作业治疗方法（2）放下东西的训练轻轻敲击其手臂指伸肌腱，再由腕部向手指方向轻擦，同时配合“手打开，手打开”的语言提示；或将患儿的手抬高至头上，并使肘关节伸展，腕关节掌屈，也可使手伸展，配合语言提示。（3）促进手抓放物体及手-眼协调的活动捏皮球、堆积木、插球、插棍、插方块/圆盘、套圈/投掷沙包、小布鱼/串珠子/走迷宫（4）用于手指分离性运动控制的活动捡起小物件，放入容器内；镊子、小块海绵；弹弹子；手指上套上指环等；游戏机、计算机；剪纸、橡皮泥；拧螺丝、瓶盖等(5)促进指捏和前臂旋前训练用拧螺丝练习两指捏和指三捏，同时练习前臂的旋转。(6)患侧负重训练向患侧伸手够物的活动可进一步增强受累前臂的负重，同时激活肌肉的共同收缩。把前臂放在标记好的地方，可减少联合反应的发生，同时让患儿注意不随意运动的发生，学会负重的体位。（7）利用联合反应和共同运动的训练训练前臂后旋到中立位和腕部的分离运动，以利用固定碗和勺子的使用伸直手臂的负重和体重移动练习可对屈肌进行牵拉，有助于抑制联合反应降低屈肌痉挛。日常生活活动的训练(1)独自进食训练：具备技能：（1）能控制头部躯干四肢的稳定和坐位平衡（2）手眼协调（3）上肢的屈伸，手的抓握，放开的功能（4）咀嚼，吞咽时下颌，嘴唇，舌的协调活动独自进食训练：选择大小合适的桌椅选择适当的勺子选择合适的盘子和碗偏瘫：带吸盘或防滑垫的碗手足徐动：较大较深的碗及边缘有挡板的盘子头正中位背部挺直伸直肘部腿分开屈髋90度屈膝90度屈踝90度脚放平（2）吃饭训练吃饭活动分成两部分：1.坐直，保持姿势稳定2.用勺子把食物从碗里送到口里运动的构成分析：1.患者坐直在椅子上，头稍低以便吞咽，屈髋90度（或骨盆稍前倾），屈膝90度，脚平放在地上。2.进食：用勺子伸手够物、保持稳定和拿捏物品，送入口中。（3）更衣训练1岁---开始配合穿衣1.5岁---开始有意识地拖鞋、脱袜、脱帽2岁---会脱宽松的衣服3岁---能穿上宽松的衣服4岁---会扣大纽扣5岁---除了困难的步骤如系裤带，能够完成脱衣的动作6岁---大多能达到穿衣独立更衣训练（4）如厕训练（适于2岁以上的患儿）2岁—2.5岁时，多数孩子通过训练能保持衣裤的清洁和干燥，即使不进行训练，到了4岁，也能保持衣裤的清洁和干燥。训练的目的：使患儿知道什么时候需要大便/小便，并学会控制大小便；在需要大小便时能够及时告诉他人。如厕训练（5）饮水训练（6）下颌控制术娱乐和学习的有关训练练习食指和拇指拿捏物品的灵活性，或练习翻书。用插彩盘游戏练习伸手抓握感觉统合训练觸覺防禦(感覺調節障礙)重力不安全感(感覺調節障礙)自閉症(沒有感覺登錄)嚴重發展遲緩(沒有感覺登錄)前庭-本體覺訊息分辨降低(感覺分辨障礙)觸覺訊息分辨降低(感覺分辨障礙)感覺調節與感覺分辨問題同時存在姿勢-眼球動作障礙身體雙側整合障礙動作計畫障礙觸覺防禦治療原則：1.提供深度的觸覺壓力2.提供自我導向的觸覺性活動(小朋友自己弄)3.手腳要先重壓到，軀幹和臉部為其次4.提供刺激應依循毛髮生長方向5.要注意小朋友是否有負向的反應觸覺防禦活動：用海綿刷身體洗澡、毛毯包身體玩翻滾、球池活動、玩沙子或豆子重力不安全感治療原則1.給予控制性的前庭本體活動(由危險性低的到高的)2.讓孩童有自我控制感(如自行決定刺激的量)3.提供足夠的保護(如背後靠著物體、增加底面積)以減少恐懼感重力不安全感感覺登錄障礙治療原則：提供直線的前庭-本體覺和觸覺刺激治療禁忌：小朋友不會表達所接受刺激量是否足夠，因此需多加觀察開始時會比較拒絕各類活動，上癮後又不肯停止，因此要適時引導誘發適應性反應出現感覺調節狀態會忽高忽低，因此要多觀察感覺調節前庭-本體覺訊息分辨降低小朋友無法在空間中分辨頭部的位置小朋友無法分辨快速、細小的動作治療原則：強調直線的前庭刺激提供大量有阻力的活動(提供本體覺)在空間中不同方向提供活動(提供半規管各種方向刺激)前庭-本體覺訊息觸覺訊息分辨降低觸覺分辨不易活動：矇眼猜手中物品、猜背上寫了什麼字、尋寶遊戲、觸覺箱姿勢眼球動作控制訓練特色：平衡不佳、穩定度不好、姿勢調整不好練習姿勢：小飛機姿勢屈肌張力側彎及旋轉翻正及平衡反應眼球動作控制姿勢眼球動作控制訓練兩側整合順序動作訓練提供跨越中線的活動給予順序性(feedforward-dependent)的活動提供需預期性反應策劃能力的活動(靜-靜、靜-動、動-靜、動-動)兩側整合順序動作訓練靜-靜靜-動動-靜動-動偏瘫患儿日常活动中通常使用健侧上肢，导致患侧上肢的发育性不用(developmentaldisuse)以及忽略，更加重了患侧功能障碍。限制-诱导的运动疗法（Constraint-InducedMovementtherapy，CIMT）或强迫治疗（Forcedusetherapy）是近年来的康复治疗方法，限制健侧的同时强化使用患侧肢体，提高患侧上肢的自发使用，阻止患侧忽略的发生。限制—诱导运动疗法在偏瘫型脑瘫患儿中的应用限制-诱导的运动疗法是一种处方性、整合性、系统性治疗方案。包括3个主要部分：1）重复性的任务-导向的患肢训练，每日6小时连续2-3周；2）应用坚持-增强行为方法的“转移包”将获得的技能转移到现实环境中；3）限制健侧，强迫患者使用患侧。限制诱导疗法可以使患侧上肢运动有效性以及灵巧性、上肢使用频率和运动质量均明显改善治疗策略限制键手，强化训练患手。治疗方法每日限制键手4—6小时，3—5周为一疗程。虚拟现实技术结合作业疗法对痉挛型偏瘫上肢功能康复虚拟现实（VirtualReality,VR):是指用计算机生成的一种特殊的环境，人可以通过使用各种特殊装置将自己“投射”到这个环境中，并操作和控制环境，实现特殊的目的.国际功能、残疾和健康分类身体状况结构活动参与环境因素个人因素未来体力活动功能活动朋友社交家庭生活游戏机会成人与儿童的主要区别ICF-CYICF模式在小儿脑病作业治疗的应用谢谢！