白塞氏病

河南省人民医院娄淑敏白塞氏病白塞氏病的定义以口腔，外生殖器溃疡和眼色素膜炎为主要表现的临床综合征。本病是一种系统性疾病，除上述三联症外，还可有神经系统，大血管和内脏累及。白塞氏病的定义1937年土耳其教授Behcet首先描述,贝赫切特综合征(Behcetsyndrome,BS),习称白塞病一种原因不明的以血管炎为病理基础的慢性多系统疾病口腔、生殖器溃疡、皮肤及眼病变最常见可累及关节、心血管、胃肠道、神经系统、肺、肾及附睾等白塞氏病的流行病学调查流行病学显示高发于丝绸之路范围,故有人称丝绸之路病患病率报告:1.土耳其80~370/10万,日本13.5/10万(北方高于南方),英国0.64/10万,美国6.6/10万2.我国黑龙江0.11%,宁夏(回民聚居区)0.12%,与土耳其相似3.居于美国的日本血统人极少见该病,与生活习惯、饮食和环境有关联白塞氏病的病因遗传因素:与HLA-B5及其相关的B51亚型有关白塞氏病的病因感染因素:结核杆菌、链球菌、葡萄球菌、EB病毒、单纯疱疹病毒白塞氏病的病因自身免疫：血管周围、脑脊液和血管壁等病损处可以见到与免疫反应有关的淋巴细胞及免疫球蛋白、补体出现病人血中有自身抗体：抗人口腔粘膜细胞抗体、抗动脉壁抗体，血中免疫球蛋白升高外周血淋巴细胞亚群比例失调，CD4+/CD8+比例倒置淋巴细胞分泌TNF-α,IL-6，IL-8针刺反应类似IV型超敏反应，提示细胞免疫紊乱白塞氏病的病因微量元素：病变组织中有机氯、有机磷、铜离子增高，锌、硒缺乏白塞氏病的病理血管炎为特征可累及全身各大、中、小血管，其中小静脉最常受累组织学改变:血管周围淋巴、单核细胞浸润，血管壁有IgG、IgM、C3沉积，大静脉血栓形成，大动脉由于变性坏死而形成动脉瘤白塞氏病的病理血管炎的两种改变渗出性改变为管腔充血，管腔水肿，内皮细胞肿胀，纤维蛋白沉积增生性改变为内皮细胞和外膜细胞增生，管壁增厚有时有肉芽肿形成白塞氏病的临床表现发病：年龄多在16~40岁，男:女=0.77:1有许多亚型：血管型、神经型、胃肠型急性起病发作部分患者有高热、疲倦、食欲减退、肌痛、淋巴结肿大过度疲劳、焦虑、情绪紧张、月经前后、气候变化可加重复发性口腔溃疡发生率100%多发,位于牙龈,舌尖及边缘,颊黏膜,软腭痛性溃疡1~2周自愈，不留瘢痕,反复发作白塞氏病的临床表现复发性外阴溃疡发生率60~90%单发，次数较口腔溃疡少女性位于外阴和阴道男性位于阴囊和阴茎1~3周缓慢消退，可留瘢痕白塞氏病的临床表现皮肤病变发生率56~99%结节红斑、毛囊炎样皮疹、脓性丘疹、痤疮样结节针刺试验阳性对诊断的特异性较高白塞氏病的临床表现眼部病变发生率60~80%虹膜炎、虹膜睫状体炎、视网膜炎、葡萄膜炎较多见前房积脓、玻璃体病变常无明显诱因反复发作导致视力下降或失明临床表现：视物模糊、视力减退、眼痛、眼球充血、畏光流泪、异物感白塞氏病的临床表现神经系统损害（称神经白塞病）发生率30%是严重并发症,致残及死亡主要原因之一男性多见常在发病后1~3年出现，与眼症状不平行中枢神经系统受累多见，可有脑膜脑炎、脑干、脊髓受损,对治疗反应差周围神经多较轻，仅表现为四肢麻木不适白塞氏病的临床表现心脏受累可有心悸、心绞痛、慢性心功能不全、心脏杂音心肌损害、瓣膜病变、传导系统受累、心包炎冠状动脉受累时可出现心肌缺血梗死,严重因主动脉瘤破裂致死白塞氏病的临床表现关节炎发生率31~61%多为非畸形性下肢单/少关节炎，持续时间短暂、疼痛为主2~3%出现畸形滑膜液为炎性改变：WBC5~25×109/L，以多形核为主白塞氏病的临床表现消化道损害（称肠道白塞病）可发生消化道任何部位:口、食道、胃、回肠、结肠、肛门回盲部溃疡最常见溃疡深可并发胃肠穿孔或消化道出血吞咽困难、上腹饱胀、嗳气、腹痛、腹泻、便秘白塞氏病的临床表现血管受累（称血管白塞病）发生率10~37%动静脉阻塞及动脉瘤形成静脉受累如静脉血栓形成较多见白塞氏病的临床表现肺部损害较少累及可出现肺动脉瘤、肺栓塞及气管支气管溃疡表现为咯血、咳嗽、胸痛、呼吸困难白塞氏病的临床表现其它:肾脏:蛋白尿、血尿、肾性高血压,病理为IgA肾小球系膜增生、淀粉样变附睾炎:10%.特异性较高,一过性,易复发.1~2周缓解白塞氏病的临床表现白塞氏病的检查针刺反应实验室检查针刺反应意义在我国阳性率为62.2%,而其它疾病的对照组仅为4%,正常人不出现,对诊断有较高的特异性与疾病活动性相关发生的主要原因是皮下血管炎和皮肤的高敏反应针刺反应以20号或更大无菌针头,斜行刺入皮内约5mm,24或48h后观察针眼出现的反应判断分级(-)仅有红斑或针眼(+/-)有红斑,丘疹直径在2mm以下(+)有红斑,丘疹直径为2~3mm(++)有红斑,丘疹直径3mm(+++)脓疱1~2mm(++++)脓疱2mm实验室检查本病尚无特异性化验指标病情活动期有血白细胞增多,ESR增快、CRP阳性,免疫球蛋白增高部分患者轻度蛋白尿和镜下血尿ANA、RF及抗ENA抗体均为阴性少数病人抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体阳性HLA-B561~88%阳性部分PPD阳性针刺反应阳性辅助检查胸片骨关节相肠镜检查或下消化道造影：可发现肠道溃疡头颅CT、MRI脑脊液检查：颅压高，细胞数增多，半数病人蛋白升高脑电图血管造影：了解大中动静脉受累情况辅助检查眼科检查：眼底镜：有无视网膜出血裂隙灯：有无角膜溃疡、虹膜睫状体炎、眼底荧光造影：发现早期视网膜血管病变白塞氏病的诊断临床表现各异，无特异性血清学检查，诊断困难典型病例口腔及阴部溃疡较具特色，而在其它病少发白塞氏病的诊断国内外有许多标准，目前多采用1989年贝赫切特综合征研究小组制定的国际诊断标准贝赫切特诊断标准(1989年国际贝赫切特综合征研究小组制定)1.反复口腔溃疡:每年至少发作3次肯定的阿弗他溃疡或疱疹性溃疡2.反复外阴溃疡:经医师确诊或本人确认有把握的外阴溃疡或疤痕3.眼病:前或后色素膜炎，视网膜血管炎，玻璃体混浊等4.病变:结节红斑,假性毛囊炎,脓性丘疹,青春期后痤疮样结节5.针刺反应:阳性以上5项中,凡具备第一条者,加上其余4项中的任何2项即可诊断分型完全型:具备口,眼,生殖器三联征不完全型:只要口,眼,生殖器三个部位,至少有一个部位的症状从未发生过有利于诊断的症状关节痛(炎)皮下栓塞性静脉炎深部静脉栓塞动脉栓塞动脉瘤中枢神经病变消化道溃疡附睾炎鉴别诊断复发性口疮性口炎Reiter综合征有消化道症状者需与克隆病、溃疡性结肠炎鉴别有关节炎症状者需与系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎鉴别有血管炎者需与大动脉炎、结节性多动脉炎、动脉硬化性动脉瘤、抗磷脂综合征鉴别瘢痕、粘膜天疱疮、扁平苔癣易误诊为白塞氏病，病理有助于鉴别治疗目前无有效根治方法需综合治疗局部治疗口腔溃疡:1:5000呋喃西林漱口糖皮质激素口腔溃疡糊膏生殖器溃疡:高锰酸钾溶液+抗生素软膏眼色素膜炎:散瞳剂+0.5%可的松球结膜下注射地塞米松全身药物治疗肾上腺皮质激素适应症：1.严重的眼炎2.神经系统受累3.严重的血管炎,包括各种栓塞性脉管炎伴血管闭塞4.伴严重的器质性病变如心、肺、肾和胃肠5.与本病有关且NSAIDs治疗无效的长期发热6.经久不愈的深大溃疡，或结节红斑经久不愈、局部溃破肾上腺皮质激素用法一般强的松30~60mg/d严重眼炎，中枢神经系统病变及严重血管炎予甲强龙1g/d连续冲击三天免疫抑制剂适应症：眼神经损害严重肠道病变、肺血管炎、动脉或大静脉血栓形成或顽固性皮肤粘膜损害预防眼色素膜炎或神经病变的复发免疫抑制剂环磷酰胺:2~3mg/kg.dpo每月1givgtt环孢霉素A:3~5mg/kg.dpo，有明显疗效后渐减到最小剂量维持，疗程3~6个月或以上，如开始应用6周~3个月无效，停用甲氨喋呤依木兰(硫唑嘌呤)一般应与糖皮质激素合用非甾体抗炎药抗炎镇痛退热对发热关节炎结节红斑有效秋水仙碱抑制中性粒细胞的趋化对关节炎、色素膜炎、静脉炎、口腔溃疡可能有效常用剂量为:0.5mgbidpo，有效后即停用中药雷公藤白芍总苷抗凝剂对有血栓形成或大中动静脉血管炎者,可予阿司匹林,潘生丁等抗凝剂或予爱通立(rt-PA),尿激酶,链激酶等溶栓治疗抗痨治疗如患者有结核病或过去有结核病史,或以上治疗效果仍不满意,可试用抗痨治疗,三联治疗至少观察半年注意事项休息，生活规律，保持口腔、眼及皮肤清洁少吃辛辣食物,多吃维生素含量丰富的食物尽可能避免针刺以防引起炎症性皮肤损害不戴隐性眼镜,防止角膜溃疡白塞氏病肠道症状严重，伴有腹泻、腹痛、出血者，应禁食、胃肠外营养、输血及支持治疗手术治疗肠道白塞并发肠穿孔,肠瘘时需外科手术预后大部分预后良好日本报道病死率为4%大动脉瘤、中枢神经系统、眼部受累预后不良男性比女性预后差：男性的中枢神经系统、眼及大血管的受累率均高于女性眼部受累可致失明，未治疗者的失明率高达65%，从发病到失明平均约5年死亡原因:动脉瘤破裂、颅脑并发症病历1患者男，28岁。“间断发热、鲜血便1年，口腔溃疡8个月，肛周溃疡4个月”1998年9月15日人院。1997年9月出现发热，体温39—40℃，大便呈果酱样，每日1—2次，伴肛周疼痛。查Hb71g／L；血沉65mm／1h；直肠镜检查示直肠前壁隆起性溃疡，病理示慢性炎症。予抗感染，柳氮磺胺吡啶、泼尼松治疗后便血好转。1998年1月反复出现舌尖、唇、颊及咽部痛性溃疡。3月发热、便血及肛周疼痛加重。血IgGl9．76g／L；抗感染治疗无效。5月出现肛周溃疡，血沉126mm／1h；针刺反应阴性。拟诊为“白塞病”，予雷公藤多甙、甲氨蝶呤治疗。患者为同性恋，多个性伴侣，有性乱史5年。体检：体温37．3℃；轻度贫血貌，下唇、双侧颊黏膜片状白斑；肛周见4cmx4cm溃疡。Hb90g／L；大便潜血阳性；血丙球蛋白30．4％；乙型肝炎病毒标志物、丙型肝炎病毒抗体、抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(ds-DNA)抗体、可提取核抗原(ENA)抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阴性。人类免疫缺陷病毒抗体(抗-HIV)筛选及确证试验均阳性。诊断为艾滋病(AIDS)。患者男，29岁。“发热4个月，腹泻3个月，视力减退2个月”2001年8月30日入院。2001年4月出现发热，体温38～39℃。5月出现腹泻，黄色稀糊状便，每日4～10次，无腹痛。6月查血白细胞1．8x109／L，Hb93g／L，血小板73x109／L；结肠镜检查示“溃疡性结肠炎”，病理示慢性炎症；子泼尼松及柳氮磺胺吡啶治疗后好转。6月底出现左眼颞侧视力下降，进行性扩展，伴右眼视力明显减退。眼科检查示双侧眼底出血；眼底荧光血管造影提示双眼视网膜静脉炎。8月13日子泼尼松龙200mg／d治疗，每3天减量20mg：患者无口腔溃疡及外阴溃疡。1993年体检发现HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性，1995年有输血史，否认冶游史。病历2大便潜血阳性；血沉正常，ANA、抗ds—DNA抗体、抗ENA抗体、抗心磷脂抗体及ANCA阴性。HBsAg、HBeAg及抗-HBc阳性；丙型肝炎病毒抗体阳性；结核菌素试验阴性，EB病毒抗体、单纯疱疹病毒(HSV)抗体、风疹病毒及弓形虫抗体阴性；抗巨细胞病毒(CMV)IgM型抗体及CMV，pp65抗原阳性。抗—HIV筛选及确证试验均阳性。诊断为AIDS，CMV视网膜炎，慢性乙型肝炎，慢性丙型肝炎。小结白塞病的临床表现和实验室检查均不特异，需综合分析，应用免疫抑制治疗前应除外其他疾病(尤其是感染)。对出现各种严重机会感染病人注意有无高危因素，及时筛查抗—HIV。谢谢大家!