(基础医学)神经康复进展

神经康复进展神经康复学的发展，扭转了神经系统损伤后“不可恢复”“无所作为”的宿命论观点，为神经系统损伤后功能的恢复开创了“循证医学”的新局面。一、神经康复的基本原则1、确定恰当的适应症和禁忌症2、及早开始的康复处理（国家九五课题）3、预防性康复4、主动性康复5、按不同的阶段进行6、按一定的程序进行一、神经康复的基本原则7、康复后果的实践、时间和剂量依赖性—强化的康复处理8、注意身体各部分和多种器官和脏器功能障碍的共存9、达到身体-活动-参与三水平全面康复10、康复处理的长期性和管理的三级网络（国家十五）二、神经康复的基本方法•神经生理学方法例如偏瘫康复中的Bobath方法、Brunnstrom方法、PNF技术、Rood技术、MRP方法等•脑的可塑性和大脑功能重组的方法如偏瘫康复中的强迫性训练、部分减重步行、运动想象疗法、主动性操作性肌电生物反馈疗法、经颅磁刺激和经颅直接电刺激等方法•临床的方法如：运动兴奋性药物的使用；抗痉挛药物的使用（口服、微量药物泵）；注射疗法（神经干阻滞、肉毒毒素注射等）；手术（肌肉松解、肌腱延长、后根切断等及深部脑或脊髓电刺激等）。三、国内神经康复的最新进展现在，一般的康复医疗机构中，脑卒中偏瘫患者约80%左右能恢复步行（包括部分辅助下的步行在内）、50%左右偏瘫上肢可以恢复实用的使用功能，已经基本上没有问题。但是，就脑卒中所造成的广泛的功能障碍来说，这显然是不够的。这不仅是因为脑卒中的问题不单是偏瘫和失语问题，而且即使是偏瘫问题，从理论到实践也应该有较大的观念更新了。首先，是脑卒中的管理问题。大量“循证医学”的研究已经证实：“卒中单元”或组织化管理和治疗模式是脑卒中后最佳的治疗措施，是规范化治疗的重要内容之一。其次，是脑卒中康复规范化治疗问题。由专家们依靠“循证医学”的证据，结合专家们的经验，制定一种“指南”性的规范化治疗方案，是目前国际上通用的方法。目的是控制医疗质量，降低医疗成本，缩短住院时间，提高医疗效果。大脑的可塑性和功能重组的研究极大地推动了新型康复方法的建立。脑的可塑性和大脑的功能重组•著名的Glees实验•强迫性训练的基础•脑可塑性的实验生物学研究的典范NudoRJetal.Science272(5269):1791-1794,1996.EFFECTSOFREHABILITATIONTRAININGONMOTORMAPSAFTERMICROINFARCTJenkinsWM,MerzenichMM.JNeurophysiol63(1):82-104,1990.“脑的十年”以来，有关脑的可塑性研究从实验生物学迅速发展到应用神经电-磁生理学、功能神经影象学、分子神经生物学、神经微电子学、神经药理学等高、精、尖的新技术手段上来了。脑的可塑性和大脑功能重组例如：功能影像学的出现极大的推动了脑的可塑性和大脑功能重组的研究，尽管还有质疑的意见，但这已经成为现代推动神经科学发展的主要手段之一。一个左半球卒中患者的MRI表现鱼际肌咽部咽部刺激正常人的皮质fMRI改变一左侧基底节区梗死患者在咽部刺激前后的fMRI改变18FDP标记的PET脑代谢显像脑损伤后错误激活区的形成不同情况下的脑PET显像不同部位脑卒中患者在不同阶段的fMRI表现fMRI-DTI显示不同的纤维束DTI显示不同维度的纤维束走行情况具有我国特色的问题•社区康复体系和三级康复医疗网•中西医结合的康复医疗技术需要大胆地试图进行“跳跃性”的发展。在发展神经康复学方面能走出一条自己的路吗？努力提高神经康复的研究水平神经生理学方面的研究：配合临床观察,进行神经生理学的研究，如经颅磁刺激、皮层和脑干诱发电位、脑电图和非线形脑电图、脑磁图等研究。（可进行毫秒级观察）脑电图（非线性）和神经诱发电位利用电刺激观察非线形脑电图的变化、（宣武医院等）功能神经影象学的研究：功能性核磁共振（FMRI、MRS）、正电子发射断层扫描（PET）等、正常人PET的皮层功能区定位皮层功能的恢复是一个缓慢的动态过程清醒状态低反应状态或微小智能状态昏迷或植物状态如:意识状态的水平昏迷、植物状态、微小意识状态和清醒状态智力状态昏迷植物状态微小意识状态清醒状态MentalStateComaVegetativeStateMinimallyConsciousSober（VS）State（MCS）眼睛的反应无自发或对自发睁眼、有自发睁眼、有自发或对刺激有刺激的反应睡眠-觉醒周期、睡眠-觉醒周期、正常而灵敏的眼性睁眼觉醒常迟滞、觉醒从迟滞到睛反应、正常的难维持或正常正常睡眠-清醒周期运动反应无知觉、无无知觉、无可重现但不连正常感觉和知觉交流能力和交流能力和续的知觉、交自主的随意运动有目的的运有目的的运流能力和有目交流、认知、动活动（如动活动（如的运动活动、情感、心理、精听指令）听指令）有视觉追踪或神均正常情感反应言语反应无是或非的无是或非的从无反应到不确切而持续性言语或形体言语或形体确切、不持续的是/非言语或反应反应的是/非言语或形体反应形体反应判断皮层活动的一些指标•神经生理学指标：脑电诱发电位•功能神经影像学：正电子发射CT（PET)功能性核磁共振（fMRI，MRS)•临床指标：视觉追踪听觉指令言语情感反应疼痛定位反应•(分子神经生物学指标）神经细胞/组织工程学•神经细胞的再生和分化问题•神经干细胞移植问题•神经轴突的再生\发芽问题•新生突触的形态连接和阈值的降低—易化•神经细胞/组织工程学和神经功能的重建•功能的恢复和重建是神经康复学的核心指导思想分子神经生物学•如神经纤维的生长速度的调节因子•成纤维细胞生长因子•神经生长的“靶”导向“暗号”问题•神经生长因子和各种突触生成因子•神经生长抑制因子和突触排斥因子AnnaI.Lyuksyutovaetal.2003Science（宣武医院）Anterior-PosteriorGuidanceofCommissuralAxonsbyWnt-FrizzledSignaling开展一些新的、建立在神经可塑性基础之上的治疗手段的研究主动性康复运动训练•批判地接受Bobath和Brunnstrom方法和神经生理学方法。•建立在使用依赖性基础之上的脑的可塑性方法：从简单到复杂循序渐进的、主动性的、以正常模式激活大脑的、多种刺激叠加的、重复的、长期的、丰富环境刺激的康复方法。目的是建立正确的随意运动的模式。避免形成错误地大脑激活区不正确地主动性训练会在大脑皮层形成错误的“激活区”，结果产生顽固的“误用”、“废用”或“过用”状态，严重地影响诸如随意运动的功能性重建。因为“错误的激活区”将首先处于激活状态，竞争性的抑制新的正确激活区的形成，这就是为什么在临床上形成“误用综合征”后很难纠正的原因。运动想象疗法虚拟现实（AV）系统精神心理学训练方法精神心理学训练方法真实运动和想象运动的皮质激活区真实的手指运动想象手指运动激活区域：1、初级运动区（BA4）2、运动前区（BA6)*3、SⅠ(BA1－3）4、SII（BA40,43）5、核团*激活区域：1、运动前区（BA6）*2、额叶下部（BA44）3、前额叶区（BA9,46）4、顶叶区（BA7,40）5、核团*部分减重平板运动训练操作性肌电生物反馈疗法健侧肢体做伸腕动作时桡侧腕伸肌和尺侧腕屈肌的肌电信号桡侧腕伸肌的肌电信号尺侧腕屈肌的肌电信号皮层代表更努力运动丧失运动区缩小损伤，如中枢神经不成功的伤害（疼痛、行为抑制习得性废用卒中或失和运动活运动尝试失败、不适和能力被通常是持久神经传入动减少等）掩盖的和可逆的代偿性行正性的强化丧失已加为模式强的有效行为习得性废用的发生机制强迫性运动与习得性废用克服习得性废用的机制强制性运动训练理论习得性废用受损肢体的进一步的实习得性废用逆被掩盖了的增强的动机使用（强制正性的强化践和强化转，在生活中肢体恢复性使用）持续使用肢体使用依赖性皮层进一步实践和强化使用依赖性皮层功能重组进一步功能重组强制性运动疗法（CIMT）痉挛的综合处理•针对大脑的处理•针对脊髓γ-神经元GABA-B受体的处理•针对神经干的处理（传入、传出）•针对肌梭的处理•针对肌肉的处理•针对神经-肌肉接点的处理•矫形支具巴氯宣芬武泵医院神经干阻滞肉毒毒素注射用刺激器和专用针功能性电刺中激山疗大法学遥控的功能性电刺激(以色列)定位经颅磁刺激（宣武医院）2T双线圈聚焦磁刺激可达3cm深、聚焦1cm2深部脑电刺宣激武疗医法院脑积水的综合处理•脑积水的判定•手术的指征•脑室-腹腔分流管的选择•脑室-腹腔分流管阻塞的判定•再通性处理•颅骨修补术后的问题脑室-腹腔分流管的超声检查（宣武医院）脑磁图脑瘤术前MEG功能区定位（天坛医院）•右上肢麻木无力•MR左侧顶前异常信号•MEG测定感觉功能区,中央沟向前移位•术中诱发确认MEG感觉功能区•肿瘤切除,病理为少枝星形细胞瘤GIII•术后无轻瘫及语言障碍,功能后果良好﹡﹡●刺激右胫神经●刺激右正中神经●刺激右唇●右耳听诱发﹡病灶C2计算机机器人辅助的感觉-运动刺激神经康复学正在迅速发展，已经成为现代康复医学的重要内容。四位一体的医学模式（预防医学、保健医学、治疗医学、康复医学）需要更新观念：医学不单单是治病的科学，而应当是维护健康的科学。谢谢大家