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精神病学社会舆论评“6·20”宝马案司法鉴定9大疑问法医精神病司法鉴定意见为：“王季进作案时患急性短暂性精神障碍，有限制刑事责任能力。”司法鉴定结果一经公布，便受到公众强烈关注。截至9月7日17时，微博评论已达1.6万余条，转发1万余次，提出了以下9个关键问题：为什么会想到要去做精神疾病鉴定？有没有急性短暂性精神障碍这个病？为何时隔两个月才得出鉴定结果？如何做出鉴定的？是否有鉴定资格？如何评定嫌疑人有限制刑事责任能力？嫌疑人在鉴定过程中会不会说谎？鉴定结果对量刑会产生什么影响？为何用“作案时”来描述事故？嫌疑人的责任能力可否由鉴定医师来判定？案例第一章绪论第一节概述是临床医学的一个分支学科，是研究精神疾病病因、发病机制、临床表现、疾病发展规律以及治疗、预防和康复的一门学科。一、精神病学(psychiatry)临床精神病学儿童精神病学等老年精神病学司法精神病学联络-会诊精神病学精神病流行病学社会精神病学社区精神病学职业精神病学成瘾精神病学精神病学分支学科服务对象与研究对象服务模式精神医学精神病学二、精神障碍(mentaldisorders)一个临床诊断概念※是一类具有诊断意义的精神方面的问题。特征为认知、情绪、行为等方面的改变，可伴有痛苦体验和（或）功能损害。※表现为认知、情绪、行为等方面的改变▲症状须达到一定的严重程度和持续时间▲伴有痛苦体验和（或）功能损害精神疾病精神障碍1992年出版的“国际疾病和相关健康问题分类”的《精神与行为障碍分类》分册第10版，简称《ICD-10》，是最新版本。躯体疾病称为“疾病”，精神疾病称为“障碍”。=3.精神障碍分类核心部分是失去现实检验能力神经症性疾病，如焦虑、抑郁一些人格、适应不良问题精神障碍器质性功能性重性精神障碍轻性精神障碍其他精神障碍分为10大类、72小类，有近400种(ICD-10)老年痴呆精神分裂症（妄想症）抑郁症躁狂症焦虑症失眠症……精神病？是指具有幻觉/妄想/严重精神运动性兴奋或抑制症状的一类精神障碍。器质性疾病所致的谵妄状态酒精或药物所致的幻觉、妄想状态精神分裂症、其他妄想性障碍严重的情感障碍（如抑郁木僵）精神（心理）健康（mentalhealth）精神（心理）健康是指能够成功履行精神功能的一种状态，这种状态能产生建设性活动、维持良好的人际关系、调整自己以适应环境。精神健康是个人安康、事业成功、家庭幸福、良好的人际交往、健康的社会关系所不可缺少的一部分。精神（心理）健康精神障碍精神（心理）健康与精神障碍并非对立的两极，而是一个连续频谱（continuum）,精神健康与躯体健康同样重要。可以说，没有精神健康就没有健康。问题一、如何判断精神活动是否异常？亚健康精神活动是否异常自身纵向比较横向比较背景分析比较与分析▲症状不受意识控制▲与客观环境不相称▲影响社会功能▲多数伴有痛苦体验精神症状的共同特点三、精神卫生学四、精神障碍与疾病负担第二节脑与精神活动精神活动脑结构脑神经化学脑可塑性一、脑结构与精神活动大脑的结构最复杂□1000亿个神经细胞和更多的神经胶质细胞□神经细胞种类繁多，例如位于视网膜上的间质细胞（无长突神经细胞）就达23种之多。更为复杂的是神经细胞间的联系和细胞内的信号转导。□突触：平均每个神经元与其他神经元形成1000多个突触联系，而Purkinje细胞与其他细胞形成十万至二十万个突触联系。□环路：•如果脑结构完整性受到破坏，势必影响正常的精神功能。脑结构破坏•导致认知功能受损，很难在时间和空间上完成复杂的行为，以适应当前和未来的需要。额叶损伤•丘脑是接受信息并传至大脑其他部位的区域，慢性酒精中毒所致维生素B族缺乏，使内侧丘脑和乳头体损伤，导致记忆受损，并出现定向障碍。丘脑损伤•脑室扩大、皮层的灰质丢失精神分裂症影像学研究二、脑神经化学与精神活动神经元电信号在突触处转化为化学信号，然后又转化为电信号，神经递质（化学作用）在这些转化中起关键作用。脑内的神经递质有100多种，可以大致分为两大类：一类为小分子，如单胺类；另一类为大分子，如内源性阿片肽、P物质等。脑的神经化学也非常复杂表1-2与精神障碍关系的密切的几类神经递质神经递质神经递质兴奋性氨基酸其他神经递质谷氨酸组胺抑制性氨基酸乙酰胆碱γ氨基丁酸（GABA）神经肽甘氨酸内源性阿片肽单胺类及相关神经递质β-内啡肽去甲肾上腺素脑啡肽多巴胺P物质5-羟色胺下丘脑释放因子促肾上腺皮质激素释放激素神经递质只有与相关受体结合，方能产生生物学效应。几乎所有的神经递质均能与多种受体相结合，从而产生不同的生物学效应受体种类繁多：DA（5），5-HT（14）正离子进入细胞负离子进入细胞，正离子进入后可激活其他离子通道，使更多的正离子进入细胞内，当达到阈值时，产生动作电位。使正离子进入细胞的受体称为兴奋性神经递质受体，如谷氨酸受体。负离子进入细胞内，则跨膜电位增加，使产生动作电位更加困难，这种使负离子进入细胞的受体，称为抑制性神经递质受体。GABA受体细胞膜通透性增加离子通道开放配体门控通道（ligand-gatedchannel）神经递质受体+G蛋白偶联受体（Gpuotein-linkedreceptor）大多数神经递质，如绝大部分单胺类递质（DA，5-HT，NE）、神经肽的受体均属于G蛋白偶联受体。作用于G蛋白偶联受体会产生更为复杂的生物学效应。.例如，肾上腺素激活β-受体后，通过兴奋G蛋白（Gs）激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷酸腺苷cAMP（第二信使）含量升高，激活cAMP依赖的蛋白激酶，此激酶催化蛋白磷酸激酶发生磷酸化，并使其被激活，催化糖原分解。多巴胺（DA）及其受体是精神医学研究最广泛的神经递质受体之一。sp患者阳性症状（幻觉、妄想等）可能与皮层下边缘系统DA功能亢进有关，而阴性症状（情感淡漠、意志减退等）则可能为皮层内尤其是前额叶皮质DA功能相对低下所致。D1类受体与兴奋性G蛋白（Gs）相关联能增加腺苷酸环化酶的活性D2类受体，主要是D2，与抑制性G蛋白（Gi）相关联抑制腺苷酸环化酶。一般认为，神经递质介导的突触反应快速而短暂，时程以毫秒计。第二、第三信使参与，并在转录水平的调节，其时程以天计。•与抑郁症患者的抑郁心境、食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、焦虑不安、不能应付应激、活动减少等密切相关；5-HT功能降低•可能与躁狂症的发病有关5-HT功能增高目前认为，抗抑郁药主要通过阻滞5-HT、去甲肾上腺素的回吸收，产生抗抑郁作用。三、脑可塑性与神经活动脑可塑性（plasticity）是指脑的结构与化学活动处于变化之中。是神经系统的重要特征。是行为适应性的生物学基础，具体表现是多方面的。◆在宏观上可以表现为脑功能，如学习记忆功能、行为表现及精神活动等的改变；◆在微观水平有神经元突触、神经环路的细微结构与功能变化，包括神经化学（递质、受体等）、神经电生理活动以及突触形态亚微结构等方面的变化。目前对记忆的研究表明，即使是成人的大脑，仍有新的神经元产生，以适应处理和贮存信息的需要。脑的可塑性与记忆的关系至少有两个水平：•一是分子和细胞变化，形成新的突触联系；•二是突触间信息循环、交流，产生行为改变。第三节精神障碍的病因学生物学因素心理、社会因素精神障碍的病因问题二、精神分裂症是遗传疾病吗？一、精神障碍的生物学因素生物学因素遗传神经发育感染躯体疾病创伤营养不良毒物等（一）、遗传与表观遗传单基因遗传病是指受一对等位基因控制的遗传病，有6600多种，并且每年在以10-50种的速度递增，单基因遗传病已经对人类健康构成了较大的威胁。较常见的有红绿色盲、血友病、白化病等。人们早就认识到基因是影响人类和动物正常与异常行为的主要因素之一。对精神分裂症、心境障碍、儿童孤独症等所谓功能性精神障碍进行了家族聚集性研究得出共同结论：这些疾病具有遗传性，是基因将疾病的易感性一代传给一代。目前绝大多数的精神障碍都不能用单基因遗传来解释，而是多个基因的相互作用，使危险性增加，加上环境因素的参与，产生了疾病。•◆改变导致精神障碍的环境因素，将会是当前预防精神障碍的重点。遗传度（heritality）遗传因素贡献的大小，另一部分是环境因素的贡献。身高85%、sp80%遗传度的研究方法：基因与环境的相互作用产生精神障碍或行为问题已经成为人们的共识。①低单胺氧化酶A活性的个体在童年期受到严重虐待较易出现反社会行为②5-HT转运体S/S基因型个体，在遭受生活事件后较易发生抑郁症。表观遗传学（epigenetics）是与遗传学（genetic）相对应的概念•遗传学是指基于基因序列改变所致基因表达水平变化，如基因突变、基因杂合丢失和微卫星不稳定等；•表观遗传学则是指基于非基因序列改变所致基因表达水平变化，如DNA甲基化和染色质构象变化等。由于环境的作用，影响了基因的表达，从而可能导致某些疾病情况，这种表观遗传的改变有遗传至下一代的倾向。表观遗传改变可能具有可逆性，是积极干预的基础。•人类基因组计划与神经科学发展给我们展示了一个光明的前景，通过各种高科技手段和多年的努力，我们将找到致病相关基因以及基因间的相互作用。（二）、神经发育异常神经发育异常学说（neurodevelopmenatltheory）逐渐成为精神疾病发病机制的主要前沿研究领域。•神经发育学说认为，神经发育障碍患者的大脑从一开始就未能有正常的发育，由于遗传和某些神经发育危险因素的相互作用，在胚胎期大脑发育过程中就出现了某些神经病理改变，这些改变的即刻效应并不显著，随着进入青春期或成年早期，在外界环境因素的不良刺激下，最终导致疾病的发生。神经发育的影响因素：遗传、表观遗传、环境•精神分裂症、儿童注意缺陷障碍、孤独症可能为一个疾病谱，都与神经发育异常有关，它们有疾病发病前共同的神经发育异常基础。（三）感染早在20世纪的早期，我们就已知道感染因素能影响中枢神经系统，产生精神障碍。例如通过性传播的梅毒螺旋体首先引起生殖系统症状，在多年的潜伏后，进入脑内，导致神经梅毒（neurosyphilis）。神经梅毒主要表现为神经系统的退行性变，表现为痴呆、精神病性症状及麻痹。人类免疫缺陷病毒（HIV）也能进入脑内，产生进行性的认知行为损害，早期表现为记忆损害，注意力不集中及情绪淡漠等，随着时间的推移，出现更为广泛的损害，如缄默症、大小便失禁、截瘫等。15%-44%的HIV感染者出现痴呆样表现。二、精神障碍的心理、社会因素心理、社会因素应激性生活事件情绪状态人格特征性别父母的养育方式社会阶层社会经济状况种族文化宗教背景人际关系等㈠应激（stress）、应激源（stressor）不同精神障碍中，心理社会因素扮演不同角色作为原因因素在精神障碍的发病中起重要作用，如反应性精神障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等；作为相关因素影响精神障碍的发生、发展，如神经症、心理生理障碍，以及精神分裂症等；在躯体疾病发生、发展中起重要作用，如心身障碍。㈡人格特征人格：可以定义为个体在日常生活中所表现出的总的情绪和行为特征，此特征相对稳定，并可预测。•气质：一个人出生时固有的、独特的、稳定的心理特性。性格：是在气质的基础上，由个体活动与社会环境相互作用而形成的。•人格障碍，人格改变四、关于精神障碍病因学的思考在讨论精神障碍的原因时，必须区分关联（correlation）、危险因素（riskfactor）、疾病的结果（consequence）和病因（cause）。•例如人们常常认为，精神刺激是导致抑郁的原因，但实际上，刺激和抑郁之间可能是因果关系，可能是某种形式的关联，也可能是果因关系。精神障碍的危险因素多种多样，相互交织，有些危险因素起的作用可能更大些，有些则可能是附件的或派生的。•是指发生在疾病之后情况。•例如某人体检时被确诊为恶性肿瘤，当患者大脑接受这种信息后导致明显的心身反应，如心快加跳、血压升高、焦虑、抑郁（躯体疾病的结果）。焦虑、抑郁使患者行为变化，如社会性退缩，甚至自伤、自杀观念或行为（心理反应的结果）。这些问题不仅严重影响、干扰了对肿瘤的躯体治疗，也导致患者的免疫功能减退，加速了病情