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精神病学一、总论：1、谁在做精神科：心理咨询师心理治疗师精神科医生以人为本的思维模式和沟通技巧2、精神病学的几个基本概念精神卫生MentalHealth：心理健康：没有精神障碍、良好履行精神功能的一种状态、对自身和环境的清醒认识精神障碍Mentaldisorder一个临床诊断概念，一类具有诊断意义的精神方面的问题表现为认知、情绪、行为方面的改变，症状须达到一定的严重程度和持续、时间，伴有痛苦体验和/或功能损害精神疾病Mentaldisease精神障碍同义词，不推荐使用精神病Psychosis一类严重的精神障碍。无论属于何种精神障碍分类，只要出现持续的幻觉、妄想、严重精神运动兴奋或抑制表现者。（含情感障碍）神经症（Neurosis）：俗称神经官能症，是常见的精神障碍器质性疾病Organicdisease存在肯定的结构或者组织上的病理改变功能性疾病Functionaldisease无法确定其是否有病理改变的情况，通常指精神分裂症、情感障碍、焦虑症、强迫症等精神病学psychiatry：是临床医学的一个分支；研究各种精神障碍的病因、发病机制、临床特征、疾病的发展规律，以及治疗预防的一门科学3、精神障碍的病因致病因素：存在于精神障碍发生之前，而且与精神障碍的出现有肯定关系的各种因素；素质因素：早年的、与发病时间远隔的有害因素；促发因素：后来的、与发病时间接近的有害因素；危险因素：附加因素：常见致病因素：遗传因素：家系研究、双生子研究、寄养子研究；素质因素：心理素质、人格、神经系统功能状态、酒药依赖、躯体状况等；促发因素：不良精神应激、睡眠剥夺、不良环境等；还有：理化生物性因素、集体的功能状态、年龄因素、性别因素生物学（遗传，素质）和社会心理因素共同作用4、精神障碍的分类病因学分类：病因明确的各种精神疾病分类，如器质性、症状性，临床上占10%左右将全部精神障碍划分为器质性的与功能性的症状学分类：90%是病因不明的精神障碍，这类精神障碍主要采用症状学分类 将精神障碍划分为精神病性与神经症性（ICD-10症状学分类，F00-F99） 二、精神症状学：1、精神症状的共同特点：不受意志控制、难以主观转移、内容与客观环境不符、影响社会功能、多数感到痛苦2、精神症状的基本要素：性质、频度（和强度）、持续时间3、症状学的学习方法： 描述：对现象本身进行客观、细致的描述，描述远胜命名，不用术语， 注意：性质、频度（和强度）、持续时间理解比较：思维奔逸和病理性赘述——共同点：话多不同点：主题与细节、注意力、表情与心境临床意义功能性幻觉、错觉、反射性幻觉的比较 谱系：现象谱系：好心情—轻躁狂—躁狂构筑综合征：精神症状很少单独出现，综合征具有更高的诊断特异性特异性不高的单个症状相互联系，可能构成特异性很高的综合征量化评定功能性幻觉错觉反射性幻觉涉及感官同一感官同一感官两个不同感官知觉形式两种知觉：一真一幻一种知觉两种知觉：一真一幻知觉内在联系真实知觉与虚幻知觉各自独立，同生同灭只有歪曲的知觉，真实知觉已经消融在错觉中真实和虚幻知觉各自独立，同生同灭。以4、常见精神症状：①认知障碍A感知觉障碍：a感觉（清晰度，部位，疾病）内感性不适与内脏性幻觉（能确定部位，清晰描述令人痛苦的感觉，见于精神分裂）b知觉（感观，知觉数量，刺激，来源）错觉illusion歪曲的知觉体验：杯弓蛇影草木皆兵幻觉hallucination虚幻的知觉体验：幻听(常见)、幻视、幻味、幻触真性幻觉和假性幻觉：后者体验不到映像的来源有明确的定位，映像是出现在病人心中机能性幻觉和反射性幻觉 c感知综合障碍－窥镜征：自身躯体结构变形B思维障碍：a思维形式量与速（奔逸、赘述）、连贯性（云集）、逻辑性（病理象征性思维）、活动形式障碍思维奔逸flightofideas病理性赘述circumstantiality：啰嗦，抓不住重点，不必要的细节和无关分支多。有一定智能障碍，见于痴呆、癫痫和其他脑器质性精神障碍。b思维内容（性质，内容，疾病）妄想delusion病理的歪曲信念，病态的推理和判断三大特征：病态的坚信—与事实不符，不为事实纠正 自我卷入—均涉及切身利益和个人需求 个人独有—与宗教、迷信、群体信念区别按发生基础：原发：突然出现、很快就达到确信程度，内容与其他心理活动和精神症状间无联系。继发：继发于情绪，幻觉，妄想等按内容性质：一般特殊关系妄想、被害妄想被控制妄想夸大妄想、罪恶妄想（物理影响妄想）嫉妒妄想、钟情妄想思维被洞悉妄想疑病妄想、虚无妄想非血统妄想超价观念overvaluedidea错误观念、主导意识、现实基础、强烈情感有一定事实基础，推定也比较符合逻辑，见于人格障碍。疑病障碍和神经性厌食，与妄想鉴别强迫观念：某一概念或想法、表象等反复出现、观念的“属我性”、强迫与反强迫强制性思维（思维云集）：大量、同时、异己：大量的异己的思维同时出现在咱自己的大脑中。不是妄想，病理性象征性思维pathologicalsymbolicthought：概念的转换，以具体事物代表抽象概念，患者独有，不解释则无法理解C注意、记忆、智能障碍记忆（性质，内容，疾病）遗忘症amnesia：顺行性遗忘：近记忆的削弱，只能或以病前的经历，脑器质性病变逆行性遗忘：头部外伤后，对外伤前一段经历遗忘错构paramnesia记忆的错误，并坚信不移。见于外伤性酒精依赖所致精神障碍虚构confabulation以一段虚构的故事来填补其所遗忘的。见于酒精依赖所致的精神障碍和麻痹性痴呆。智力（性质，内容，疾病）谵妄delirium具有伴随症状的意识混浊状态，意识清晰度水平下降与痴呆鉴别，小题答“意识障碍”是一种意识障碍，伴随以下症状，波动性的表现注意障碍；认知的全面改变；睡眠-觉醒周期紊乱，情绪紊乱；精神运动紊乱—无目的或冲动行为认知改变：错觉和幻觉（错视和幻视）、短暂妄想记忆损害（即刻和近记忆）定向（时间定向——地点人物定向）言语不连贯（严重时） 痴呆dementia部分痴呆：大脑病变只侵犯脑的局限部位，病人只产生记忆力减退、理解力削弱和分析综合能力困难。人格基本保持，有一定自知力，定向力完整。可见于血管性痴呆全面痴呆：大脑病变主要表现为弥散性器质性损害，影响病人全部精神活动，人格改变较突出，缺乏自知力。见于阿尔茨海默病自知力insigh对自己所患精神疾病的认识和判断能力。包括三个层次：症状不是客观事实症状是由于精神疾病所致，症状需要治疗真性痴呆与假性痴呆鉴别 D定向力和自知力②情感障碍（性质，内容，疾病）情绪低落depression情感淡漠apathy情感活动的严重衰退，病人对外界任何刺激均缺乏相应情感反应。情感脆弱emotionalfragility脑血管病变最特征的（不是最常见的）的情感症状，以典型的情感过分易于波动为特征，自知力好，自控力差情感高涨焦虑：与恐怖的鉴别：无具体对象恐怖抑郁：心情低落的体验—负性情感的增加，伴有自我评价和自信心的全面降低病理特征的体现：不用药而无法缓解。和日常生活中的失望、沮丧不同的是，抑郁无法通过自我调节、他人安慰，改变环境均无法有效、持久地缓解核心症状至少2个：心境低落、兴趣减退或丧失、精力下降其他症状至少2个：生物性症状：早醒、食欲、性欲、节律其他伴随症状：焦虑、思维迟缓、“三自”、“三无”等③意志和行为障碍精神运动性抑制：木僵stupor（紧张性，抑郁性，心因性，器质性） 违拗症5、常见精神症状综合症：幻觉妄想综合征：情感综合征：精神自动症：遗忘综合征：紧张综合征：Cotard综合征三、精神分裂症及其他妄想性障碍1、概述：CCMD-3：一组病因未明的精神病。具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍和智能障碍。多起病于青壮年。病程多迁延。ICD-10：精神分裂症性障碍以基本的、特征性的思维和知觉歪曲、情感不恰当或迟钝为总体特点。通常意识清晰、智能完好，但在疾病过程中可出现某些认知损害。病因：生物学因素：遗传因素、神经病理和大脑结构异常、神经生化：中枢多巴胺功能亢进神经发育异常社会心理因素：性格与精神刺激表现与分型：（一）阳性症状群：1幻觉：幻听最常见、最有意义(评论性幻听、命令性幻听)2妄想：被害、关系妄想最常见；其它还有非血统、钟情、嫉妒妄想等。3被动体验：4交流障碍：离题与出轨；不确定性；过度具体化；过度抽象化；逻辑倒错（二）阴性症状群：1情感迟钝或平淡2思维贫乏3意志减退4兴趣减退与社交缺乏（三）认知症状群：1注意障碍2记忆障碍3执行功能障碍（四）攻击症状群：可含概于阳性症状内，但特征性地具有1暴力2自伤、自杀3其他形式的伤害（五）情感症状群：1情感平淡或迟钝，严重情感淡漠2抑郁情绪3焦虑情绪4罪恶感5紧张6忧虑7坐立不安4、临床表现：4A症状：Association联想障碍：思维松弛、破裂，思维中断、思维插入与强制性思维、病理象征性思维、逻辑倒错性思维Apathy情感淡漠Ambivalence矛盾意向：矛盾、倒错Autism内向性5、分型与各型特点：一、临床诊断分型：偏执型：幻觉妄想青春型：青春性兴奋紧张型：紧张症综合征单纯型：思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏未分化型：没有占主导的症状群二、Crow的Ⅰ型和Ⅱ型以阳性症状为主阴性症状为主 对神经阻滞剂反应较好对神经阻滞剂反应较差 预后可能可逆预后不可逆 认知和智能缺损少认知智能损害明显 D2受体增多中枢神经元发育障碍或缺失6、诊断：三个诊断系统（名字要记住）：ICD-10,CCMD-3，DSM-IV 特征性症状至少持续1个月（ICD-10,CCMD-3，DSM-IV）， 6个月（DSM-IV还包括了前驱期、残留期）7、鉴别：器质性精神障碍；心境（情感）障碍；神经症；心因性精神障碍8、治疗：治疗原则——单一、足量、足时常用药：典型抗精神病药：纯D2受体拮抗剂：氯丙嗪、泰尔登、氟哌啶醇、舒必利非典型抗精神病药：DA2/5TH2A受体拮抗剂：氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平物理治疗：胰岛素休克治疗、电休克治疗(MECT)、经颅磁刺激心理治疗：认知行为治疗、家庭治疗、社会技能训练预后：五种可能结局：完全持久地恢复正常；病情多次复发但缓解期基本正常；部分缓解，生活自理，维持慢性状态；完全步入衰退影响预后的因素：症状与治疗因素、家庭社会因素、个体因素10、妄想性障碍：起病年龄：40岁以后病前性格：固执、主观、敏感、多疑 妄想特点：被害、诉讼、嫉妒、钟情、夸大等妄想与精神分裂症鉴别11、急性而短暂的精神病性障碍：一组起病急骤，以精神病性症状为主的短暂精神障碍。共同特点：1在2周内急性起病2以精神病性症状为主3起病前有相应的心因4在2~3个月内痊愈 分裂样精神障碍：以精神分裂症性症状为主，病程不足1月。四、心境障碍1、临床表现：A躁狂发作：典型症状：情感高涨、思维奔逸、活动增多 核心症状：情感高涨、易激惹 其它症状：自我评价高、精力充沛、交感神经亢进、食欲和性欲增强、睡眠少 持续时间：至少一周B抑郁发作：典型症状：情感低落、思维迟缓、活动减退 核心症状：情感低落（晨重夕轻）、兴趣缺乏、愉快感丧失 其它症状：自我评价低、精力减退、躯体不适、食欲和性欲减低、睡眠障碍 持续时间：至少2周 三自现象：自责、自罪、自杀2、环性心境障碍：情感高涨与低落反复交替发作，但程度轻，不符合躁狂和抑郁发作的诊断标准。可有相对正常的间歇期数月。 主要特征：持续性心境不稳定。与人格有关，与生活应激无明显关系。3、恶劣心境：持久的心境低落为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。 有求治要求。与生活事件和人格有关。 持续2年以上，无长时间缓解。无明显昼夜节律和早醒等生物学改变。4、治疗：躁狂发作：1药物治疗：碳酸锂、丙戊酸钠、抗精神病药 2MECT治疗：改良电休克治疗