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跌倒危险因素评估表压疮危险因素评估表日常生活能力评定Barthel指数量表管路滑脱危险因素评估表Wells评分表评分时间1、首次入院2h内2、≥3分时每周评估1次（周一评估），3、患者发生病情变化（如手术、病情恶化等）时，立即进行评估。1、首次入院2h内2、≥10分每48小时评估1次，3、皮肤发生变化时随时评估，4、病情稳定后皮肤无特殊变化的患者应在第2周开始每周评估1次（周一评估），当皮肤发生变化时随时评估，直至度过危险期。1、入院2、急诊手术当日3、术前一日4、术后三天5、出院6、转科1、首次留置管路后2小时内完成（院外带来管路应在接诊时由责任护士完成首次评估）；2、≥12分每次交接班时须由接班护士完成评估（做好交接班）；3、﹤12分者，要求每48小时评估一次4、患者状态发生改变时，责任护士应随时评估，直到患者管路拔除为止。1、首次入院2h内2、每周一评估3、至患者出院或确诊DVT4、患者发生异常情况时，责任护士应随时评估。评分分级总评分≤2分为低度危险，3-6分为中度危险，＞6分为高度危险。总评分≥10分为危险，≥15分为高度危险，≥20分为极度危险。0=生活自理：100分，日常生活活动能力良好，不需他人帮助；1=轻度功能障碍：61~99分，能独立完成部分日常活动，但需一定帮助；2=中度功能障碍：41~60分，需要极大帮助才能完成日常生活活动；3=重度功能障碍：≤40分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料。总评分≤4分为低度危险，5～11分为中度危险，≥12分为高度危险。2、≤0分为低度危险，1～2分为中度危险，≥3分为高度危险；若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。跌倒危险因素评估表压疮危险因素评估表日常生活能力评定Barthel指数量表管路滑脱危险因素评估表Wells评分表注意事项1、经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，应执行相关防护措施，告知患者与家属并在住院患者护理安全告知书上签字。2、易跌倒药物见附表13、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部。1、经评估，患者总评分≥10分为危险，视为存在发生压疮的风险，应执行相关防护措施，告知患者与家属并在住院患者护理安全告知书上签字。2、外周血管病包括：见附表23、如发生皮肤压疮等事件，立即按流程上报护理部。评分细则1.进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）0分：需极大帮助或完全依赖他人2.洗澡：5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成0分：在洗澡过程中需他人帮助3.修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸5分：可自己独立完成0分：需他人帮助4.穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物系扣子、拉拉链、系鞋带等）0分：需极大帮助或完全依赖他人5.大便控制10分：可控制大便5分：偶尔失控0分：完全失控6.小便控制：10分：可控制小便5分：偶尔失控0分：完全失控7.如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。10分：可独立完成5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分：需极大帮助或完全依赖他人8.床椅转移：15分：可独立完成10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分：完全依赖他人9.平地行走：15分：可独立在平地上行走45m10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自）行在平地上移动）0分：完全依赖他人10.上下楼梯：10分：可独立上下楼梯5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0分：需极大帮助或完全依赖他人评分标准总分：将各项得分相加即为总分。1、护士应正确使用本评估表对带有各种管路的患者进行管路滑脱危险因素的评估（外周静脉输液管及吸氧管除外）。带有任何管路包括：①胃管②尿管③气管插管④气切套管⑤深静脉导管⑥动脉置管⑦腰穿引流⑧脑室引流⑨胸腔引流⑩腹腔引流⑪盆腔引流⑫关节腔引流⑬专科手术引流管⑭造瘘管⑮鼻肠管⑯PICC导管⑰颅内压监测管等2、患者带有任何一种管路时，即可视为有管路滑脱的风险，应执行相关防护措施，告知患者与家属并在住院患者护理安全告知书上签字。3、如发生管路滑脱等事件，立即按流程上报护理部。1、护士应正确使用本评估表对住院患者进行DVT临床评估，2、总评分：“大手术”：指范围大、难度大、组织损伤大、对机体损伤大的外科手术，常常要求全身麻醉，手术时间多在4小时以上。3、“类似或与下肢深静脉血栓相近的诊断”指：急性动脉栓塞、急性下肢弥散性淋巴管炎、淋巴水肿及其他有类似症状的疾病。4、护士应根据临床评分结果为患者实施相应的护理措施。附表1患者所服用的药物中，凡是导致精神混乱、抑郁、镇静、心律不齐、直立性低血压、步伐不稳和认知障碍等副作用的药物，均会增加患者跌倒的风险。医务工作者应严密关注易跌倒药物，减少跌倒的发生率。分类易跌倒药物药品名称抗精神病药氯丙嗪，奋乃静，氟哌啶醇，奥氮平,利培酮抗抑郁药阿米替林，米氮平，氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，文拉法辛镇静催眠药地西泮，劳拉西泮，氟西汀，麻醉药芬太尼，美沙酮，吗啡，阿片，哌替啶，舒芬太尼，瑞芬太尼，布桂嗪，吗啡阿托品注射液，羟考酮降糖药胰岛素，格列吡嗪(迪沙片，美吡达、瑞罗宁、依吡达、优哒灵)，格列齐特（达美康），格列本脲（优降糖），格列美脲（亚莫利），格列喹酮（糖适平），瑞格列奈（诺和龙）抗癫痫药苯巴比妥，丙戊酸钠，左乙拉西坦，苯妥英钠，加巴喷汀，拉莫三嗪，托吡酯，降压利尿药利尿药：呋塞米（速尿），托拉塞米，氢氯噻嗪，吲达帕胺，氯噻酮，螺内酯，氨苯蝶啶，乙酰唑胺降压药：硝苯地平，氨氯地平，地尔硫卓，维拉帕米，卡托普利，依那普利，氯沙坦，缬沙坦附表2外周血管病包括：一、动脉系统疾病1.血栓闭塞性脉管炎2.多发性大动脉炎3.闭塞性动脉硬化症4.糖尿病血管病5.类风湿性血管炎6.白塞病血管炎7.硬皮病血管炎8.结节性血管炎9.变应性血管炎10.结节性多动脉炎11.急性肢体动脉栓塞12.急性肢体动脉血栓形成13.急性肠系膜血管栓塞14.雷诺病与雷诺征（肢端动脉痉挛症）15.红斑性肢痛症16.手足发绀症17.网状青斑症18.胸廓出口综合征19.腘动脉挤压综合征20.腘动脉外膜囊肿二、动脉瘤三、动静脉瘘四、周围血管损伤五、静脉系统疾病1.下肢深静脉血栓形成2.下肢静脉曲张3.血栓性浅静脉炎4.髂总静脉受压综合征5.布-加综合征（肝后门脉高压症）6.静脉畸形骨肥大综合征7.肺栓塞六淋巴系统疾病1.急性淋巴管炎2.急性淋巴结炎3.丹毒4.淋巴水肿5.血管和淋巴管肿瘤6.血管良性肿瘤7.血管瘤综合征8.恶性血管肿瘤9.淋巴管肿瘤七、血管和淋巴管肿瘤血管良性肿瘤血管瘤综合征恶性血管肿瘤淋巴管肿瘤