急性肾功能衰竭

北京大学人民医院SICU王月肾脏的解剖肾脏大体结构肾脏大体结构肾脏大体结构肾脏的生理功能排泄功能调节水电解平衡调节酸硷平衡内分泌功能肾脏的生理功能1、尿液的生成（1）两侧肾脏每日从肾小球滤过的血浆总量达150－180升。所滤过的这部分血浆称之为原尿。原尿流经肾小管及集合管,约99％被重吸收。因此排出体外的尿液即终尿仅有1500－1800ml。（2）机体在代谢过程中所产生的代谢产物，如尿素、肌酸、尿酸、肌酸以及一些酸性物质由肾小球滤过后通过肾小管排出体外。（3)肾小管尚可直接分泌其些代谢产物，如肌酐、氢离子、钾离子等，以排出体外。肾脏的生理功能(4)排泄分泌的同时尚有重吸收过程。如对葡萄糖、小分子蛋白质、氨基酸以及碳酸氢根能全部重吸收。肾脏的生理功能调节酸碱平衡肾脏调节酸碱平衡反应缓慢，但能充分调节血浆pH的变化，它的途径是通过以下方式完成：①通过肾小管细胞对NaHCO3的重吸收，保留和维持体内必需的碱储备。调节酸碱平衡②肾小管细胞可制造NH3，并不断扩散入肾小管腔内，与管腔内的强酸盐负离子（CI－、SO42－等）结合成NH4CI或（NH4）2SO4等铵盐随尿排出体外。调节酸碱平衡③肾小管所分泌的H＋，可与滤液中Na2HPO4所离解的Na＋进行交换，而使NaHPO4转变成NaH2PO4而排出体外，使之尿液酸化。肾脏内分泌功能肾脏能产生某些激素类的生理活性物质，主要有：肾素（球旁器）激肽释放酶（皮质）前列腺素（皮质、髓质）促红细胞生成素（肾间质细胞）1-25(OH)D3（肾间质）肾功能的健康评估肾脏功能的评估具有十分重要意义，它决定治疗的方向和判断预后，肾脏功能分为肾小球功能和肾小管功能。肾小球滤过功能监测：血肌酐测定血肌酐（creatinine,Cr）浓度是反映肾小球滤过功能的常用指标。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血肌酐浓度取决于肾小球滤过的能力。肾小球滤过功能监测：研究证实，只有当肾小球滤过率下降到正常1/3以上时，血肌酐才明显上升，所以该指标并非敏感指标。血肌酐正常值：88.4~132.6μmol/L(1~1.5mg/dl)性别、肌肉容积可影响血肌酐数值肾小球滤过功能监测：血尿素氮测定血尿素氮（BUN)测定是反映肾小球滤过功能的另外一个常用指标。肾小球滤过率下降到正常的1/2以上时，血尿素氮才会升高，故该指标亦非敏感指标。肾小球滤过功能监测：正常值：3.2~7.1mmol/L(8~20mg/dl)影响血尿素氮的因素很多：感染、高热、脱水、消化道出血、进食高蛋白饮食等。肾小球滤过功能监测：血尿素氮/肌酐比值（BUN/Cr)该指标有益于鉴别氮质血症的原因比值增高——氮质血症由肾前性因素引起比值降低——多由肾脏实质性疾病所致正常值：10肾小球滤过功能监测：肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate,GFR）单位时间内经肾小球滤过的血浆量称为肾小球滤过率。肾小球滤过率可通过测定菊粉清除率和内生肌酐清除率等方法来测定。肾小球滤过功能监测：由于菊粉清除率试验操作复杂，临床上改用较为简便的内生肌酐清除率试验，也可较准确地测得肾小球滤过率。肌酐清除率(clearenceofcreatinine)所谓内生肌酐，是指体内组织代谢所产生的肌酐。肌酐主要经肾小球滤过而排泄，原尿中的肌酐几乎不被肾小管重吸收，肾小管也不排泌。外源性肌酐对清晨空腹时的血肌酐水平影响不大，所以可以反映肾小球滤过率。肾小球滤过功能监测：试验前二、三日，被试者禁食肉类，以免从食物中摄入过多的外来肌酐。其它饮食照常，但要避免强烈运动或体力劳动，而只从事一般工作。肾小球滤过功能监测：从第三天清晨起收集24小时的尿，合并起来计算其尿量，并测定混合尿中的肌酐浓度。取少量晨起时静脉血，测定血浆中的肌酐浓度，按下式可算出24小时的肌酐清除率。肌酐清除率（Ccr)＝[尿肌酐（mg/L）×24小时尿量（L）/血浆肌酐（mg/L）]正常值：128L/24h。肾小球滤过功能监测：肾小球滤过功能监测：血β2微球蛋白血β2微球蛋白正常值1.5mg/dl肾小球滤过率下降时，血β2微球蛋白升高，可作为反映肾小球滤过功能的良好指标之一。肾小管功能监测：尿量——肾功能监测最常用的重要指标正常人24h尿量1000~2000ml24h尿量400ml或每小时尿量17ml——少尿24h尿量100m——无尿肾小管功能监测：尿比重正常人1.015~1.025尿比重持续在1.010左右，成为尿比重固定。肾小管功能监测：尿渗透压，也称尿渗量反映肾浓缩稀释功能，指单位容积尿液中溶质分子的总颗粒数，以毫渗量[mOsm/kg·H2O）]为单位。正常值600~1000mOsm/kg·H2O肾小管功能监测：血二氧化碳结合力(carbondioxidecombiningpower,CO2CP)血中碳酸氢根的浓度是以温度为0℃、大气压为101kPa(760mmHg)时，每100ml血浆中碳酸氢根所含二氧化碳的毫升数，通常用二氧化碳结合力表示。正常值：22~31mmol/L(50~70vol%)肾小管功能监测：肾功能损害时，肾小管排泌氢离子和吸收碳酸氢根功能发生障碍，CO2CP降低，体内酸性代谢产物储留而形成酸中毒。临床上用该指标反映碳酸氢钠的含量，作为判断有无代谢性酸碱平衡失调及其程度的依据。肾功能评估肾小球功能下降以滤过率降低和代谢产物潴留为主要表现，肾小管功能下降以水盐代谢紊乱为主要表现。但二者往往同时存在，不能绝然分开，目前多以肾小球的功能来判断肾功能的程度。根据肾功能损害程度可分为四期：肾功能评估分期Cr(mol/L)Ccr(ml/min)临床表现肾功能代偿期133-17650_80无氮质血症期177－44550~25轻度贫血、夜尿增多肾衰竭期445－70725~10尿毒症症状尿毒症晚期＞708＜10尿毒症症状明显北京大学人民医院SICU王月概念急性肾功能衰竭是多种原因使肾功能在短期内（数小时至数天）发生急剧减退，导致水钠潴留、氮质血症、电解质和酸碱平衡失常等急性尿毒症综合征。发病率与死亡率第二次世界大战的战伤统计，ARF的发病率为40%，死亡率69%朝鲜战争期间，美军伤员ARF的发病率35%，死亡率53%越南战争期间，美军伤员ARF的死亡率为63-69%1976Minuth报告ARF的死亡率57%目前美国ARF的年发病数是5000-10000人，平均死亡率50%急性肾功能衰竭（0.5-1万人次/年）单纯肾功能衰竭（死亡率25%）—肾病科多器官功能衰竭（死亡率50%）—ICU分类按致病原因分为：肾前性肾实质性肾后性病因——肾前性急性肾衰竭肾脏损害继发于全身性疾患，如休克、失血、循环衰竭、严重创伤、严重感染、严重脱水及过敏反应等，引起肾脏血流量急剧减少，肾脏严重缺血而导致急性肾衰竭。急性低血容量心排血量减少周围血管扩张病因——肾性急性肾衰竭肾脏器质性病变所引起的急性肾功能衰竭称为肾性急性肾功能衰竭。主要包括：急性肾间质病变急性肾小管坏死急性肾小球和肾小管病变病因——肾性急性肾衰竭急性肾间质病变感染性因素：金黄色葡萄球菌、真菌、巨细胞病毒。过敏性因素：主要由药物引起。代谢性因素：高尿钙引起钙质沉积于肾间质。急性肾小球和肾小管疾病肾病综合征、肾小球肾炎、急进性肾炎。病因——肾性急性肾衰竭急性肾小管坏死急性肾小管坏死是肾性急性肾衰竭最常见的原因，占75%—80%。常见于肾缺血和肾毒性因素所致。病因——肾性急性肾衰竭由下列原因所致肾缺血、缺氧：感染性疾病大面积创伤严重水电解质平衡紊乱各种类型休克急性血管内溶血、凝血发生病因——肾性急性肾衰竭各种原因所致的肾中毒：重金属类化合物中毒：贡、铅、砷等。有机化合物中毒：甲醇、酚、甲苯等。生物毒素中毒：蛇毒、细菌毒素。肾毒性药物：抗生素中的氨基糖甙类。病因——肾后性急性肾衰竭从肾盏到尿道口任何部位的梗阻都可引起肾后性急性肾衰竭。常见于尿路结石、狭窄、畸形，输尿管周围炎，前列腺增生、肿瘤等。发病机制临床表现急性肾小管坏死所致的急性肾衰竭最多见根据尿量可将其分少尿-无尿型：此型最为多见非少尿型：占20%临床表现少尿-无尿型急性肾衰竭可分为三个阶段少尿期：持续10-14天，短者仅为2-4天，长者可3个月以上。多尿期：此期一般持续1-3周。恢复期：自发病后2-3个月进入恢复期。临床表现——少尿期少尿进行性氮质血症水、电解质和酸碱平衡失常心血管系统表现血液系统表现消化道症状少尿期——尿量尿量少于400-500ml/天，或无尿。尿沉渣含红细胞、白细胞、小管上皮细胞或型。蛋白量不定。尿比重多固定在1.010，渗透压为300mmol/L。少尿期——尿量功能性肾功能衰竭急性肾小管坏死尿比重＞1.020＜1.015尿渗透压（mmol/L）＞700＜350尿钠含量（mmol/L）＜20＞40尿/血肌酐比值＞40：1＜10:1尿蛋白含量阴性至微量＋尿沉渣镜检基本正常透明、颗粒、细胞管型，红细胞、白细胞和变性坏死上皮细胞功能性急性肾衰竭与急性肾小管坏死少尿期尿液变化的比较少尿期——进行性氮质血症氮质血症由于体内蛋白质代谢产物不能由肾脏充分排出，血中尿素、肌酐等非蛋白含氮物质的含量可大幅度的增高，称为氮质血症（azotemia）。氮质血症在临床上引起厌食、恶心、呕吐、腹泻、皮肤瘙痒，口内尿味等症状，严重时病人出现昏睡，甚至昏迷。少尿期——水、电解质及酸碱平衡失常血容量增多高钾血症低钠血症低氯血症高磷血症低钙血症高镁血症代谢性酸中毒急性肾衰竭时常伴有少尿期——水中毒轻者可表现体重增加、双肺底湿性罗音、颈静脉充盈和下垂部位水肿；严重患者可并发肺水肿、脑水肿和心功能不全。血流动力学指标表现为：心脏前负荷增加，肺动脉嵌压（PAWP）和肺循环阻力（PVP）增高，心脏指数（CI）明显低于正常。少尿期——高钾血症急性肾衰时细胞外钾含量增加的原因：远端肾小管排钾功能锐减；发热、感染、营养不足等使内生蛋白分解代谢加速；酸中毒时钾从细胞内移向细胞外；组织损伤释放出钾；血管内、外溶血等。少尿期——高钾血症高血钾在临床上产生的最严重后果是心肌中毒的表现：心率失常、血压下降、心率下降、心跳骤停。心电图改变：T波高尖，QRS增宽，P-R间期延长，P波消失。少尿期——低钠、低氯血症其原因可能为：分解代谢进行较快，内生水产量增多，稀释了血钠，体内总钠量并不降低。由于大面积烧伤，严重呕吐、腹泻等丢失大量钠。酸中毒时，钠从细胞外移入细胞内。钾-钠泵功能受损，细胞膜除极运动时内流的钠离子不能通过泵作用外移。少尿期——低钠、低氯血症严重的低钠血症可致血渗透压降低，导致细胞水肿，表现为急性水中毒症状。低氯血症者可出现腹胀、呼吸表浅、抽搐等代谢性碱中毒表现。少尿期——高磷、低钙血症急性肾衰时肾脏不能产生正常量的1,25—二羟胆骨化醇；使肠道吸收钙减少，血钙降低。肾小管回吸收磷增加，使血磷升高。临床上虽然游离钙降低可致手足抽搐，但由于酸中毒可以使细胞外液钙离子增多，所以急性肾衰时低钙的症状并不突出。少尿期——高镁血症正常人摄入的镁40%由尿排出，急性肾衰竭时镁的排出发生障碍，可出现高镁血症。严重高镁血症可出现呼吸抑制，呼吸频率减慢。少尿期——代谢性酸中毒原因：蛋白分解加速，使酸性代谢产物增多，但他的排出却因肾小球滤过率降低而减少。肾小管H+—Na+交换和NH3生成能力受损，H+的排泄减少，体内酸性物质积储增加。酸中毒时，病人常有恶心、呕吐、乏力、淡漠、嗜睡、血压降低、心率减慢、甚至发生心室颤动。少尿期——心血管系统表现由于肾缺血、肾素分泌及水过多等因素引起血压升高。水过多等因素可引起心力衰竭。电解质和酸碱平衡失常易诱发各种心律失常。严重氮质血症可导致心包炎。少尿期——血液系统表现部分急性肾衰竭病人早期可出现轻或中度贫血。此外，血小板减少、因子VIII功能异常、毛细血管脆性增加等常可导致皮下、粘膜、牙龈和消化道出血。少尿期——消化系统表现急性肾小管坏死早期表现食欲减低、恶心、呕吐、腹胀或腹泻等。10