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第十二章胎儿附属物异常前置胎盘：定义妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。病因1.子宫内膜损伤或病变：高龄、多次分娩、多次刮宫、产褥感染、瘢痕子宫等2.胎盘异常：胎盘面积过大、多胎妊娠、副胎盘、膜状胎盘等3.受精卵滋养层发育迟缓：导致受精卵到达宫腔时无法着床4.辅助生殖技术：受精卵与子宫内膜发育不同步分类1.完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。2.部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。3.边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。4.低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离20mm凶险性前置胎盘：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原手术瘢痕部位，其胎盘粘连、植入的风险高，可引起致命性的大出血，称为凶险性前置胎盘。临床表现症状：妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴道流血。体征：患者全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。反复出血或一次大量出血可致胎心异常甚至胎心消失。腹部检查：子宫软，无压痛，子宫大小符合妊娠周数。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常（臀先露居多）。阴道超声：在妊娠的任何时期，如怀疑前置胎盘，推荐经阴道超声检查确定胎盘位置。其准确性明显高于经腹超声，并具有安全性。如前置胎盘诊断明确，不必再行阴道检查。如需要排除宫颈阴道疾病，必要时可在具备输液、输血及立即手术的条件下进行阴道窥诊断。禁止肛查。MRI检查：怀疑合并胎盘粘连植入及凶险性前置胎盘者，可选择MRI检查。诊断根据病史（高危因素）、典型的症状体征、超声检查及MRI检查予以诊断鉴别诊断胎盘早剥、脐带帆状附着前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂阴道壁病变、宫颈癌、宫颈糜烂及息肉等引起的出血母儿影响产时产后出血；植入性胎盘；产褥感染；羊水栓塞；贫血；休克；胎儿窘迫甚至缺氧死亡、胎儿早产处理治疗原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染期待疗法终止妊娠目的是在母儿安全的前提下延长孕周，提高胎儿存活率。适应于妊娠34周，无症状或阴道流血量多少，一般情况良好，胎儿存活、胎肺未成熟的孕妇。对于有阴道流血的患者，强调住院治疗。密切监测孕妇生命体征及阴道流血情况。并进行胎心监护。1.一般处理：①卧床休息，取侧卧位止血后再适当活动②每天间断吸氧③常规备血，做好急诊手术准备2.纠正贫血：①补充铁剂②Hb70g/L时输血3.抑制宫缩：硝苯地平、吲哚美辛、利托君、阿托西班4.促胎肺成熟：糖皮质激素5.预防感染：6.胎儿监护：紧急终止妊娠：①阴道大出血危及孕妇生命时立即剖宫产；②阴道流血量多胎肺未成熟者可短期促胎肺成熟后终止妊娠；③出现胎儿窘迫，胎儿已能存活时立即剖宫产；择期终止妊娠：①无产前出血或出血量少；②完全性前置胎盘达36周；③部分性及边缘性前置胎盘达37周；剖宫产指征：①完全性前置胎盘；②部分性及边缘性前置胎盘出血量多，胎先露高浮，短时间内不能结束分娩③胎心胎位异常阴道分娩指征：适用于边缘性前置胎盘和低置胎盘，出血不多，枕先露，无头盆不称及胎位异常，估计短时间内能结束分娩者。胎盘早剥：定义孕20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离病因1.子宫胎盘血管病变：2.机械因素：腹部被直接撞击或挤压、性交、胎膜早破致宫内压力骤减3.子宫静脉压升高：4.危险因素：高龄孕妇、经产妇、吸烟酗酒吸毒等不良生活习惯病理分类与病生主要病理变化是底蜕膜内出血，形成胎盘后血肿，使胎盘自附着处剥离。显性剥离：若剥离面积大，形成较大胎盘后血肿，当血液冲开胎盘边缘，经阴道流出，称为显性剥离或外出血。隐性剥离：若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，胎盘后血液不能外流，积聚于胎盘与子宫壁之间，称为剥离或内出血。混合性出血：开始时出血量少，胎盘后血肿较小，不能冲破胎盘边缘，呈隐性剥离。随着出血量增多血肿增大压力升高，冲破胎盘边缘经阴道流出。子宫胎盘卒中：胎盘早剥尤其是隐性剥离时，胎盘后血肿增大压力升高，血液浸入子宫肌层，导致子宫肌纤维分离、变性、断裂。当血液经肌层浸入浆膜层时，子宫表面可见蓝紫色瘀斑，称为子宫胎盘卒中。临床表现症状：阴道流血、腹痛、贫血、休克、胎儿窘迫（胎心异常甚至胎心消失）腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇期不能放松；胎心消失。Ⅰ度：胎盘剥离面积小，无腹痛或腹痛轻微，以显性出血为主；腹部检查正常；胎位清楚，胎心正常；Ⅱ度：胎盘剥离面积达1/3，突发持续性腹痛，多为隐性出血或混合性出血；腹部检查子宫增大超过孕周，宫底升高；胎位可扪及，胎儿多存活。Ⅲ度：胎盘剥离面积超过1/2，出现休克症状；子宫硬如板状，胎心消失；若无凝血障碍为Ⅲa，有凝血障碍为Ⅲb；辅助检查1.超声：了解胎盘附着部位、胎盘早剥程度，明确胎儿大小和存活情况；超声检查即使阴性也不能排除胎盘早剥，但可与前置胎盘鉴别；2.化验检查：主要了解贫血程度与凝血功能。3.重症胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力。4.若并发DIC时，进行DIC筛选试验与纤溶确诊试验。5.胎心监护诊断1.根据病史、症状体征、超声检查可做出诊断；2.结合超声可与前置胎盘鉴别；并发症1.弥散性血管内凝血DIC；2.产后出血；3.羊水栓塞；4.急性肾衰竭（肾血流量减少）5.胎儿宫内窘迫甚至窒息死亡处理治疗原则：早期识别，积极纠正休克，及时终止妊娠，控制DIC，减少并发症1.纠正休克：开放静脉通道，吸氧，补液，输血（凝血因子）2.及时终止妊娠：一旦确诊，及时终止妊娠，控制出血；剖宫产或阴道分娩3.并发症的处理：产后出血（按摩子宫、宫缩剂）；凝血功能障碍和急性肾衰竭（剖宫产指征：①ⅡⅢ度胎盘早剥，估计短时间内不能结束分娩；②Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫，需抢救胎儿；③有产科剖宫产指征；④病情急剧加重，危及孕妇生命时，不论胎儿存活与否，立即剖宫产）胎膜早破：定义胎盘发生在临产前称为胎膜早破。发生在妊娠满37周后称为足月胎膜早破；发生在妊娠37周之前，称为未足月胎膜早破。病因1.生殖道感染：是胎膜早破的主要原因2.羊膜腔压力增高3.胎膜受力不均4.营养素缺乏：维生素C、锌、铜缺乏5.创伤：羊膜腔穿刺不当、人工剥膜、妊娠晚期性生活临床表现1.无痛性阴道流液，有时可见胎脂和胎粪；2.阴道窥器检查见羊水自宫腔流出可诊断；诊断1.临床表现：2.辅助检查：胎膜早破的诊断绒毛膜羊膜炎的诊断1.阴道PH值测定：①正常阴道液pH值为4.5-5.5②羊水pH值为7.0-7.5③阴道流出液pH6.5，提示胎膜早破的可能性大；2.阴道涂片检查：镜下找到羊齿叶状结晶可诊断为羊水3.生化检查：IGFBP-1、sICAM-1、PAMG-14.羊膜镜检查：5.超声检查：羊水量急剧减少1.阴道流出液有臭味；2.母体体温=38℃；3.母体心率=100次/分，胎心率=160次/分4.子宫激惹、张力增大；5.血常规WBC15×109/L，NE90%CRP8mg/L，降钙素原=0.5ng/ml6.羊水细菌培养阳性；7.羊水涂片革兰染色检查；8.羊水涂片WBC=30/ul；9.羊水IL-6=7.9ng/ml；10.羊水葡萄糖10mg/dl母儿影响母体：感染、胎盘早剥（宫腔内压力骤减）、剖宫产率增高；胎儿：早产、感染、脐带脱垂或受压（胎儿宫内窘迫）、胎肺发育不良及胎儿受压综合征（骨骼发育畸形）处理足月胎膜早破预防绒毛膜羊膜炎，尽早终止妊娠未足月胎膜早破24周：多主张引产，不宜继续妊娠24-33周：若无母胎禁忌症，可促胎肺成熟，期待治疗34周：剖宫产或阴道分娩期待治疗卧床休息、母儿监测、预防感染、抑制宫缩、促胎肺成熟剖宫产指征胎位异常、胎头高浮；有明显羊膜腔感染；出现胎儿窘迫羊水过多与羊水过少：羊水过多羊水过少定义羊水量2000ml羊水量300ml病因胎儿疾病：多胎妊娠：妊娠期高血糖：胎盘胎膜渗出增加母儿血型不合：胎盘脐带病变：巨大胎盘、帆状脐带胎儿畸形：胎盘功能不良：胎儿缺氧，尿量减少胎膜早破：宫内感染炎症使胎膜通透性增加：孕妇脱水、血容量不足、渗透压增高母儿影响母体：妊娠期高血压风险增加；产后出血风险增加；胎膜早破、早产风险增加，胎盘早剥与休克风险增加；胎儿：胎位异常、脐带脱垂、胎儿窘迫、早产风险增加、胎儿畸形母体：剖宫产和引产风险增加；胎儿：胎儿畸形（Potter综合征）、脐带受压、胎儿窘迫临床表现急性羊水过多：1.腹痛腹胀，腰酸胀痛2.横膈上抬，呼吸困难甚至发绀3.下腔V回流受阻，下肢水肿；4.压迫输尿管，尿量减少甚至无尿5.胎位不清、胎心遥远慢性羊水过多：1.孕妇除腹胀外无明显不适；2.子宫增大超过孕周，腹壁发亮，触诊子宫张力增大，有液波震颤3.胎位不清、胎心遥远胎盘功能不良者胎动减少；胎膜早破者有阴道流液；宫高腹围小于孕周；触诊有子宫裹紧胎儿感；子宫敏感，易激惹；超声羊水指数AFI=25cm；最大羊水暗区垂直深度MVP=8cm羊水指数AFI=5cm;最大羊水暗区垂直深度MVP=1cm；诊断羊水过多诊断：超声检查可明确诊断病因诊断：胎儿染色体核型分析；羊水生化检查；明确有无感染羊水过少诊断：超声检查可明确诊断病因诊断：超声检查排除婴儿畸形胎儿染色体核型分析；处理羊水过多合并胎儿畸形：引产羊水过多合并正常胎儿：1.期待疗法：休息、减少饮水等2.吲哚美辛（可减少羊水生成）3.羊膜穿刺4.终止妊娠（剖宫产、自然分娩）羊水过少合并胎儿畸形：引产羊水过少合并正常胎儿：1.去除病因；2.嘱孕妇计数胎动，增加补液；3.经腹羊膜腔内灌注，术后抑制宫缩4.加强胎儿监护，及早发现宫内缺氧5.终止妊娠