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2019/8/211质量管理七种传统工具简介中南大学湘雅二医院黄金2013年6月主要内容•检查表•排列图/柏拉图•因果图/特性要因图•直方图•散布图•分层法/层别法•控制图2019/8/213一、检查表（一）什么是检查表？•检查表（CheckList）–是在收集数据过程中设计的一种表格，是用来记录医院运营管理事实和分析事实的统计表，它将有关诊疗活动的数据和预定收集的数据系统地加以汇总，以便于对医院运营现况的掌握与了解检查表的主要功能•提供一个简明易懂的标准化表格，是用来协助数据收集的工具•能同时检查多个医疗服务活动•通过数据的收集，清楚地描绘每个事件的具体情况，而不是医院某个品管圈每个组员的个人意见•医院某个品管圈成员能够查看和记录相同的东西，因此可以促使对每个事件有统一的解释•记录完毕后可以一目了然地看清整个过程，能帮助医院某个品管圈成员迅速掌握问题的所在（二）为什么要使用检查表（WHY）•日常管理–医疗质量管理项目的点检，以了解医疗设备是否安全（如冰箱温度记录表）、操作标准是否被遵守•特别调查–为了解诊疗活动出现某个问题的原因，发现改善点所进行的点检•取得记录–为了写医院品管圈活动报告所进行的数据收集和核查（三）检查表进行的步骤（HOW)1.确定并清楚定义所要观察和记录的事件（或情况）•例：门诊办公室想调查门诊病人未领药的原因，那么此时“门诊病人未领药的原因”就是我们所要定义、观察的事件2.确定要收集的项目•通过问题树可以分析门诊病人未领药的主要原因，作为检查表中所要收集的项目。•问题树通常是从最重大的问题开始，然后用两分法对问题进行分类，互不重复，直到找到问题的根源•直接针对想要检查的事件，利用头脑风暴的方式，确定要收集的项目–采用头脑风暴的方式时，要集中成员召开专题会议，主持者以明确的方式向所有参与者阐明问题，说明会议的规则，尽力创造在融洽轻松的会议气氛。一般不发表意见，以免影响会议的自由气氛。由成员“自由”提出尽可能多的意见。在此基础上再进行决策什么是问题树？•问题树–是一种参与式工具，是一种用图画的形式分析问题的方法，主要用来分析问题产生的原因及其产生的结果，并使人看到其中的联系–它可以形象地表明问题的因果关系，目的在于帮助人们通过分析原因、结果和解决方法之间的关联，来分析问题，并鼓励人们讨论更广泛的解决问题的方法肥胖缺乏运动饮食不当遗传因素影响健康运动能力下降后果原因原因（三）检查表进行的步骤（HOW)3.设计清楚、完整又易于使用的检查表•一个完整的检查表，其内容设计应具备以下几个要素：–①检查事件的名称–②检查的项目名称–③检查日期–④收集数据的时间–⑤收集数据的地点–⑥数据记录者–⑦记录的方式（三）检查表进行的步骤（HOW)3.设计清楚、完整又易于使用的检查表•也可以用5W1H的方式来检验检查表的内容是否完整，5W1H所表达的意义为：–标题(WHAT）：检查的任务是什么？–理由（WHY）：要检查的原因是什么？–人员（WHO）：由谁来进行检查？–方法（HOW）：用何种方法进行检查？–时间（WHEN）：什么时间开始检查？需要多久？–地点（WHAT）：在什么地方进行检查？例：通过问题树法了解“门诊病人未领药的原因”，设计合适的检查表，来确认是否真为主要原因，下图所示：•数据收集时间：2010年3月1日-3月5日•收集地点：医院门诊办公室•检查人员：品管圈小组成员•收集方式：通过医院HIS系统调集数据，对未领药的门诊患者进行电话回访（三）检查表进行的步骤（HOW)4.收集资料•确定由谁收集资料–由谁收集数据取决于医院品管圈活动的本身和资源，此外数据收集者须具备充分的时间和必要的知识，方能收集到准确和有用的信息•确定收集资料的期限–数据收集的时间因数据发生的随机性，可由几个小时至几个月不等•确定收集资料的方法–数据收集时，可按数据取得的难易度，根据实际情况进行全部查检或抽样查检（三）检查表进行的步骤（HOW)5.收集项目数据•由数据收集者按照所设计的表格，在收集期限内，针对每一个项目进行数据收集，并将结果填入表格中，下图所示：确定由谁收集资料(四)检查表的分类1.点检用检查表•此检查表的作用是确认操作时实施、设备准备的情况，或为预防发生不良事故，确保安全时使用。如每日定期检查门诊的环境安全工作，如下表所示：(四)检查表的分类2.记录用检查表将数据分成为数个项目，以符号、数字记录，作为分析问题、掌握事实及改善用的根据。根据所收集到的数据，来调查不良项目、不良主因、缺点位置等情况。如表下表所示：2019/8/2119二、排列图/柏拉图(一)什么是柏拉图(WHAT)•1897年，意大利经济学家Pareto在分析社会经济结构时发现一个规律，这个规律就是80%的社会财富集中在20%的人手里，而80%的人只拥有社会财富的20%，后被称为“柏拉法则”•1907年美国经济学者Lorenz使用累积分配曲线来描绘“柏拉法则”，即经济学上称为“劳伦兹(Lorenz)曲线”•美国Juuan将劳伦兹曲线应用到品管上，同时创出“VitalFew,TrivialMany”（重要的少数，琐细的多数）的名词，并借Pareto名字将此现象定位“柏拉图原理”(一)什么是柏拉图(WHAT)•柏拉图（ParetoDiagram）可以帮助我们找出关键的问题，抓住重要的少数及有用的多数，适用于计数值统计，也有人称其为ABC图。又因为柏拉图的排列是依大小顺序，故又称排列图•柏拉图是根据所搜集的数据（如利用检查表、层别法或特性要因图所圈选的项目），按不良原因、不良状况、不良项目、不良发生的位置等不同区分标准而加以整理、分类，以寻求占最大比例的原因、状况或位置，从左到右按递减方式排列的长条图，每个长条表示一个原因，再加上累积值的图形。共有两条纵轴，左边的为要因的次数或频率，右边则为要因的(一)什么是柏拉图(WHAT)•延伸为：80%的销售额来自所有顾客中20%的顾客；80%的问题是由所有员工中20%的人造成的；80%的成果是由20%的工作所缔造出来的–柏拉图的“80/20”原理就是说明：找出产生造成最大错误（80%)的主要因素（20%)，这就是柏拉图精神•柏拉图–纵轴有两种衡量尺度，左边是质量特性，用来衡量特性的计算单位，如个数、次数、件数、损失金额等，右边则为累计百分比–横轴是所要分析的项目，可分为：①结果的分类，如不良项目别（数量出错、剂量出错、品项出错）、药品产品别；②原因的分类，如材料别、机械设备别、操作者别（张药师、王药师、陈药师等）。项目的排列顺序是从大到小，其他放在最后(二)如何绘制柏拉图（HOW)•确定要分析的项目，如造成药品发错的原因、造成药品质量检验不合格的原因•制作检查表，开始收集数据。数据收集的方法和时间，可按照问题的特性或品管圈活动的时间，设定为一个月、一星期等•将所收集到的数据根据发生的原因或现象加以分类整理，按问题项目发生的次数多少排序，并求出合计次数、百分比、累计百分比•计算累计百分比的公式：累计百分比=各项累计数÷总数×100%(二)如何绘制柏拉图（HOW)•绘制纵轴、横轴，写入必要事项–画出横轴与纵轴，横轴表示分类项目，左边纵轴表示次数，右边纵轴表示发生率–左边纵轴最高刻度是发生总数，右边纵轴最高刻度是发生率100%–左边的纵轴最高刻度与右边纵轴最高刻度是一条水平线–画柱状图和累计曲线，并在柱状图上标示重点项目•将分类项目的名称按其发生次数的多少，从左到右排列在横轴上。如果有“其他”这个项目，应放在最后（最右边），如果“其他”这个项目的次数大大多于倒数第二个项目，则考虑是否可以再加以分割•从左边纵轴标出衡量分类项目的单位，定义纵轴和横轴大小的刻度时，原则上可使横轴整体的长度多于纵轴的一倍或两倍（若使用绘图软件协助，如51*53，则这个比例会自动产生）•各分类项目按所产生的次数，对应左边纵轴的刻度画出直方柱，各直方柱的宽度相同，且彼此间相连，不留间隙•在直方柱的右上角绘制出累计点数的曲线，并将各点连成一条折线。再在图形的右边加上纵轴，并订出累计百分比刻度。刻度的起点为0，终点为100•标示此图表的主题、数据收集时间、绘图者等基本数据某年某院主动报告护理安全（不良）事件汇总情况某年某医院主动报告护理安全（不良）事件汇总情况6024151210865242.359.169.778.285.390.995.198.6100010203040506070给药错误输液外渗管道脱落标本采集错误针刺伤跌倒其他走失压疮类别例020406080100120%系列2系列1(三)柏拉图使用要领•柏拉图是用来做重点管理的工具–重点通常只占全体的一小部分，只要掌握了重要的少数，就能控制全体–通常重点只占全体的20%，但影响度却能占80%，这就是通常所说的“80/20”原则。柏拉图可以配合层别法一起运用，绘制层别柏拉图–对柏拉图上的重点项目，进行更深入的探讨。柏拉图可用作问题改善前、中、后的比较分析，确认改善对策的效果(四)绘制柏拉图时常见的问题•要分析的项目没有从大到小排列•“其他”这个项目未放在最后一位•“其他”的数值远大于前面几项•直方柱之间未连接2019/8/2129三、因果图万事皆有因:–问题无时无刻不在我们周围–问题是我们要找到问题，分析和找出产生问题的真正原因(一)什么是因果图(WHAT）•因果图又叫特性要因图（CharacteristicDiagram）–是日本质量大师石川馨博士于1952年发明的，因此又称为“石川图”–问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图”–特性要因图代表“结果与原因”间或“期望与对策”间的关系–因其形状很像鱼骨，也可称为“鱼骨图”或“因果图”鱼骨图•是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法•是质量管理七工具之一一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法BS四大原则严禁批评自由奔放多多益善搭便车头脑风暴法（BrainStorming，BS）为什么上个月手术感染率增加？让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析•目标集中，追求设想数量，越多越好•主张独立思考，各抒己见•鼓励巧妙地利用和改善他人的设想•禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽•与会人员一律平等，各种设想全部记录•不强调个人成绩或理由，以小组的整体利益为重，创造民主环境•不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意头脑风暴注意事项鱼骨图的作用鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点以团队努力，聚集并攻克复杂难题辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因分析导致问题的各原因之间相互的关系采取整改措施，正确行动（二）鱼骨图类型及基本结构鱼骨图的三种类型各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写整理问题型原因型对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写举例：整理型鱼骨图员工培训培训计划制定培训计划实施培训监督结果跟踪效果评估教材课时计划培训项目实际应用晋升比例课时跟踪成绩评比学生反馈成绩考核师资举例：原因型鱼骨图手术感染率增加敷料、器械制度医护人员病人准备环境无菌观念差学生进修者进出多操作不合格管理不严不健全消毒不合要求途中污染急诊病人来不及卫生处置医务人员卫生处置不认真人员随便出入环境卫生差手术房间少布局不合理空气消毒不合格某医院手术感染率增加因果分析图一室多台间隔时间不够举例：对策型鱼骨图通过案例增强护士对洗手重要性认知环境流程管理增强护士手消毒意识接触病人前后洗手执行护理操作前后洗手护士长