神经阻滞麻醉

神经阻滞麻醉郑州大学第五附属医院麻醉科杨涛前言任何外科手术都可以在全麻下进行，但麻醉医生掌握了外周神经阻滞并在临床上灵活选择应用，可使麻醉处理更加灵活合理，使患者术中术后更加舒适。臂丛神经阻滞麻醉(下简称臂丛麻醉)不仅适用于手术麻醉，也可用于某些疾病和术后疼痛的治疗。概念神经阻滞亦称传导麻醉，是将局麻药注射到神经干旁，暂时地阻断神经传导功能，达到手术无痛的方法。传统神经阻滞方法局部解剖的体表标志、动脉搏动针刺感觉异常神经刺激器探查定位技术常用神经干阻滞局麻药的临床特点局麻药(1:20万肾上腺素）常用浓度%最大剂量（mg）起效时间(min)作用时间(min)利多卡因1-1.5400/50010-20120-240丁哌卡因0.25-0.5175/22515-30360-720丁卡因0.15-0.25100/20015-20120-180罗哌卡因0.25-0.5175/22515-30240-400适应证与禁忌证适应证：取决于手术范围、手术时间以及病人的精神状态及合作程度．只要阻滞的区域和时间能满足手术的要求，神经阻滞可单独应用或作为辅助手段．禁忌症：小儿或不合作的病人；穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形；局麻药过敏者。臂丛神经阻滞臂丛解剖臂丛的解剖可概括为“五根、三干、六股、三束、五支”。(1)五根:即臂丛神经由颈5～8和胸1神经根的前支组成,位于斜角肌间隙内。(2)三干:由颈5～6合成上干,颈7单独为中干,颈8、胸1合成下干,位于锁骨之上和第一肋骨表面。(3)六股:上、中、下干各自分为前、后两股,位于锁骨后。(4)三束:上、中干前股组成外侧束,下干前股组成内侧束,三干的后股组成后束(5)五支:各股在喙突平面分成神经支,即上肢五大神经:①腋神经:主要来自颈5神经根,支配三角肌,功能为外展肩关节。②肌皮神经:主要来自颈6神经根,支配肱二头肌,功能为屈曲肘关节。③桡神经:主要来自颈7神经根,支配上肢伸肌群,功能为伸直肘、腕和指关节。④正中神经:主要来自颈8神经根,支配前臂屈肌群,功能为屈曲腕和手指关节。⑤尺神经:主要来自胸1神经根,支配手部内在肌群,负责手的精细动作臂丛的神经走行肌间沟锁骨下腋窝臂丛的神经支配C5～T1部分C4部分T2臂丛神经自椎间孔发出后直到腋窝远端一直被椎前筋膜及延续的筋膜环绕，臂丛N就处于筋膜的间隙中，并与血管伴行，形成血管神经鞘，在腋窝的部分称为腋鞘。如果从腋鞘注入局部麻醉药即可以扩散到臂丛的神经根，这就证明它是一个相互连通的潜在的腔隙，也就是说无论在哪个部位，只要把局部麻醉药注射进入这个潜在的腔隙中麻醉就会成功。这就演生出临床上的6种臂丛阻滞入路，经颈路、肌间沟、锁骨上、锁骨下、喙突下和腋路阻滞。常用臂丛神经阻滞法肌间沟阻滞法锁骨上阻滞法腋路阻滞法肌间沟法2cm◆体位：去枕平卧头偏向对侧手臂贴体旁◆标志：出现异感触到横突定位可靠◆20～30ml肌间沟阻滞法优点◆易于掌握◆小容量可阻滞肩部和上肢◆气胸的发生率较低◆临床最常用缺点◆常有尺神经阻滞不全◆有损伤椎动脉可能◆可有高位硬膜外或全脊麻◆低位穿刺仍有气胸可能锁骨上法◆定位：锁骨中点锁骨上1～1.5cm◆操作：向内、向后触及第一肋骨寻找异感◆优点：定位简单◆缺点：◆缺点：气胸发生率高临床已少用腋路法◆体位：平卧、头偏对侧上肢外展90O屈肘90O手背贴床呈“举手礼”状◆定位：腋动脉搏动最高点腋路法与动脉呈20O，刺向腋窝方向◆成功标志：有落空感穿刺针摆动梭性扩散◆注药：30～35ml皮下2-3ml腋路法◆定位可靠、简便◆不引起气胸◆不阻滞膈N.、迷走N.等◆不会出现高位硬膜外或全脊麻缺点◆局麻药中毒发生率高◆不能阻滞肌皮神经和肋间臂神经，不适合肘部以上的手术臂丛阻滞常见并发症气胸出血或血肿局麻药中毒膈神经麻痹喉返神经麻痹高位硬膜外或全脊麻存在的问题方法的盲目性严重并发症(气胸或血管内局麻药注射)神经鞘存在纤维隔，妨碍了局麻药的扩散个体解剖学上的变异如何解决这些问题？寻找一种全新的神经阻滞超声引导技术神经及周围结构的超声回声表现组织超声成像静脉压缩性无回声（黑色）动脉搏动性无回声（黑色）脂肪低回声（黑色）筋膜高回声（白色）肌肉低回声及高回声条带（黑色及白色）肌腱高回声（白色）神经低回声（黑色）神经内、外膜高回声（白色）局麻药无回声（黑色）。超声图像锁骨上臂丛神经，臂丛神经横断面呈低回声，黑色，周围是三角形的高回声的神经鞘（白色），内侧是锁骨下动脉（圆形，搏动），神经鞘内的神经分支被高回声的筋膜分隔成独立的室（这就是为什么锁骨上臂丛神经阻滞单点注药起效慢和阻滞不全的原因），下方是高回声的胸膜顶，呈白色。超声引导锁骨上臂丛神经阻滞穿刺过程•监视下，在探头的外方进针，•于浅表神经束之间，注入局麻药5－8ml，神经束可因药液的注入而分散开•继续进针并注射药液，最后进针至锁骨下动脉旁的臂丛神经下干前、后两股间注入局麻药。超声引导下进针到浅表的神经束之间，注入局麻药5－8ml，神经束(上干的前、后两股)可因药液的注入而分散开超声引导下进针到浅表的神经束之间，注入局麻药5－8ml，神经束(上干的前、后两股)可因药液的注入而分散开。稍倾斜穿刺针，即可进针到下干的前、后两股之间，注入局麻药5－8ml，使臂丛神经被局麻药完全浸润。神经束被药液浸润超声引导神经阻滞的优点超声扫描可精确定位神经可提高操作成功率和麻醉质量可缩短药物起效时间和降低局麻药用量操作时病人更舒适、适应范围更广•克服解剖变异带来的穿刺困难•适用于小儿，意识不清，已经部分神经阻滞或全身麻醉病人超声引导的神经阻滞并发症更少•目前无严重并发症报道•可以成像神经和血管、胸膜和其他组织，避免神经损伤、误穿血管和胸膜造成局麻药中毒和气胸等严重并发症。•注意操作时可出现异感，应注意避开神经。!但是……超声引导下神经阻滞的注意事项进针时必须观察到穿刺针探头轻微的移动或成角可使成像显著改变选择适合的超声频率，获得最清晰的图像对彩色血流指示、图像放大、聚焦及图像保存技术非常熟悉。