经导管动脉内灌注术

经导管动脉内灌注术TranscatheterIntraarterialInfusion,TAI始于1921年：Beichroder试行将药物直接注入动脉来治疗产妇的脓毒血症50年代：Bierman和Klopp等用于恶性肿瘤的治疗1953年：Seldinger首创经皮股动脉穿刺插管方法历史回顾60年代：Baum与Nusbaum经导管灌注血管加压素治疗消化道出血，Britt和Beley等使用血管扩张剂动脉内灌注治疗肠道与四肢缺血性病变70年代：随着导管的改进和插管技术的提高，兴起了经皮插管动脉内灌注化疗药物治疗肝、骨和肺等部位的恶性肿瘤和灌注溶栓药物治疗动脉血栓闭塞性病变，从而使动脉内药物灌注术的临床应用日趋广泛成熟，成为介入放射学的一个重要范畴历史回顾药物的疗效药理作用病变对药物的敏感性局部药物浓度具有一定浓度的药物与病变的接触时间基本原理静脉给药血流循环药物被血液大量稀释并有相当数量与血浆蛋白结合靶器官的药物浓度下降副作用随着外周血药浓度的升高而增加基本原理动脉给药动脉内插管直接至靶动脉以等量或少于静脉给药的药物剂量进行动脉内灌注能使靶器官药物浓度提高，延长药物与病变的接触时间，而外周血药浓度并不明显增加，从而达到提高疗效和减少副作用的目的基本原理靶器官药物分布量药物经静脉注入后早期药物在各器官的分布量主要取决于其血流量，器官血流量大，则药物自血浆向血管外间质分布快，即在局部药物分布量就多经供血动脉直接给药，药物首先进入靶器官，使靶器官药物分布量不受血流分布的影响，成为全身药物分布量最大之处基本原理首过效应指药物第一次循环通过靶器官后被代谢和摄取的现象大多数药物在肝脏进行代谢，首过效应在肝的IA时表现十分明显，即药物可几乎完全被肝脏摄取和代谢，而肝以外器官接受的药量大大减少，可明显地提高肝脏病变的疗效，减轻全身毒性反应药物直接经靶血管注入，到达靶器官时的药物与血浆蛋白结合率较静脉给药时要低得多，从而使具有生物活性的游离药物量大大增加基本原理常规器械：穿刺针、导丝、导管微导管：同轴灌注导管：多侧孔器械导管结构微导管特殊器械埋入式药盒注射泵动脉途径——静脉方案插管造影选择性插管灌注方法一次性冲击法较短时间内将大剂量药物注入靶动脉适用于恶性肿瘤的化疗、溶栓治疗优点为操作迅速、简单、并发症少而易护理接触时间较短，不能重复给药，疗效可受影响方法长期药物灌注法将导管长时间留置在靶动脉内进行持续性或周期性药物灌注可延长病变区的有效药物浓度持续时间，提高治疗效果，适用于肿瘤的姑息性治疗、胃肠道出血、急性胰腺炎和溶栓治疗方法普通导管留置法常规插管定位后将导管固定，再实施灌注治疗每次灌注结束后需将肝素水或生理盐水注入导管，并关闭导管，以防血液倒流或导管阻塞主要用于溶栓、急性胰腺炎灌注方法经皮导管药盒系统植入术经锁骨下动脉或股动脉穿刺将普通导管超选择性插入靶动脉后，通过交换导丝撤出导管，沿导丝送入留置导管在上胸部、下腹部或股内侧局部后，作一相应切口深达皮下组织后将药盒植入，在穿刺点至药盒处作一皮下隧道，将留置管与药盒连接，最后固定药盒并缝合皮肤此系统可长期留置，通过局部皮肤穿刺入药盒可持续或间断注射物创伤小且操作简单，适用于恶性肿瘤的长期化疗方法经导管药物灌注术-器械与方法器械全植入式导管药盒系统安放药物灌注结合栓塞治疗化疗性栓塞术：带化疗药物的微囊或微球已泛指化疗灌注时与各种栓塞剂同时应用或先后注入主要用于肝癌、肺癌、胃癌、盆腔恶性肿瘤血流重分布：更多地用于栓塞术方法化疗药物CCNSA：对癌细胞的杀伤作用较强烈，为剂量依存性药物，宜一次性冲击IA，短时间内大剂量药物局部灌注能显著提高疗效，主要有烷化剂、铂类、抗肿瘤抗生素CCSA：对癌细胞的杀伤作用相对较弱且缓慢，为时间依存性药物，适宜于持续性IA，常用者有氟脲嘧啶、长春新碱、氨甲喋啶与亚硝脲类等药物常用药物化疗药物几种化疗药物联合使用，可提高疗效和降低肿瘤的耐药性在联合用药时应以癌细胞的增殖动力学、抗癌药作用机理、药物抗癌谱和药物的毒性四个方面来考虑选择通常采用2～4种药物同时给药或交替使用。联合用药时应较单独用药时的剂量减少1/3～1/2常用药物阿霉素（Adriamycin,ADR）为蒽环类抗肿瘤抗生素，对G1和S期细胞最为敏感，对G2期也有抑制作用由肝脏代谢，主要由胆道排泄可较好地溶于注射用水和非离子型造影剂内，与碘油易成混悬剂与乳剂，特别适用于化疗性栓塞治疗抗瘤谱广，抗癌活性高，一次性IA剂量为20～80mg不良反应为骨髓抑制、胃肠道反应、心脏毒性、脱发等表阿霉素与吡柔比星常用药物丝裂霉素（Mitomycin-C,MMC）是从链球菌中提取的抗肿瘤抗生素对细胞周期的G1晚期和S期最敏感注射后由于在肝内代谢，血浆浓度迅速降低对各种实体瘤有效，特别是对消化道恶性肿瘤有较好的疗效主要毒性为骨髓抑制和消化道反应，IA后可造成靶动脉狭窄或闭塞常用药物顺氨氯铂（Cisplatin,CDDP或DDP）顺铂是金属铂的氯胺铬合物，为目前常用的铂类铬合药物对G1最敏感主要通过肾脏排出抗癌谱较广，适用于多种实体瘤常与其它药物联用，IA剂量为20～100mg，碘油混悬剂主要毒性包括肾功能损害、骨髓抑制等。肾功能损害与剂量有关，呈累积性，同时静注硫代硫酸钠可减轻其对肾脏的毒性，水化亦有用卡铂：为第二代铂类抗肿瘤药物常用药物氟脲嘧啶（Fluoroucacil,5-Fu）为抗代谢类抗肿瘤药物，是目前抗癌药物中使用最广的一种，也是联合用药的主要药物之一为S期特异性药物，但对增殖细胞各期均有杀伤作用，静脉灌注或动脉灌注血浓度较稳定抗瘤谱较广，适用于消化道、盆腔及头颈部恶性肿瘤，常与丝裂霉素、阿霉素等合用药物毒性出现较晚，主要为食欲减退、恶心呕吐与白细胞减少，常在首次给药后9～14天最为严重，长期动脉灌注可引起靶动脉狭窄甚至闭塞常用药物氨甲喋啶（Methotrexate,MTX）是抗叶酸制剂，为S期特异性药物静脉注入时约有50～70%与血浆蛋白结合，大部分由肾脏排出对绒毛膜上皮癌疗效显著，对骨肉瘤与脑肿瘤治疗有效，主要不良反应有：骨髓抑制明显、肝肾功能损害与脱发常用药物溶栓药物血栓溶解主要是血栓内纤维蛋白的溶解纤维蛋白溶解酶原在纤溶酶原激活剂的激活下转变为纤溶酶，后者能降解纤维蛋白和纤维蛋白原，溶解血栓纤溶酶原激活剂是对纤溶酶原有特异性的活性蛋白酶，包括链激酶、尿激酶与组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等常用药物溶栓药物血浆活化素原││链激酶尿激酶t-PA纤维蛋白（原）↓│││血浆活化素│││││││↓↓↓│纤溶酶原────────→纤溶酶──→│↓FDP(纤维蛋白降解产物)常用药物溶栓药物链激酶：不直接激活纤溶酶原，而是通过激活血浆中的活化素原为活化素，后者进一步激活纤溶酶原变成纤溶酶，从而分解形成血凝块的纤维蛋白，产生溶栓作用。其半衰期为16～18分钟，存在过敏反应尿激酶：直接激活纤溶酶原，使之转变成纤溶酶。其半衰期为14分钟，几乎无过敏性链激酶和尿激酶均为非选择性纤溶酶原激活剂，有出血并发症的可能常用药物溶栓药物组织型纤溶酶原激活剂：组织型纤溶酶原激活剂（Tissueplasminogeractivator,t-PA），属第二代溶栓药物。t-PA有选择性地与血栓表面纤维蛋白结合的能力，结合后复合物对纤溶酶原有很高的亲和力，在局部有效地使纤溶酶原转化为纤溶酶。若t-PA用量适当，则血浆中的纤溶酶抑制剂不会被耗竭，不致产生全身纤溶状态常用药物血管扩张药物罂粟碱：为一种生物碱鸦片，属非特异性平滑肌松驰剂，能解除内源性或外源性物质引起的平滑肌痉挛。发生作用时间慢，主要用于脑血管痉挛和非闭塞性小肠缺血妥拉苏林：为受体阻滞药，直接作用于平滑肌引起短时、强度中等的小动脉扩张，最常用于缓和诱导性痉挛适应证恶性肿瘤血栓形成动脉痉挛急性坏死性胰腺炎消化道出血临床应用恶性肿瘤支气管肺癌膀胱癌胰腺癌与栓塞的结合支气管肺癌基本治疗方法是手术、放疗和化疗适合外科治疗者应尽早手术，有望治愈临床发现的病例约有2/3失去手术根治机会放射治疗和全身化疗已取得一定经验，并有较好疗效存在问题主要为毒副反应大，或疗效不显著支气管动脉灌注抗癌药物治疗肺癌，有一定效果，副作用小综合治疗支气管肺癌适应证晚期不能手术的肺癌肺癌虽能手术切除，但有手术禁忌证或不愿手术者肺癌手术切除前的局部化疗手术切除后胸内复发或转移者手术切除后预防性局部化疗支气管肺癌禁忌证恶液质或有心、肺、肝及肾功能严重障碍者有高热、感染迹象及白细胞计数低于3109/L者发生严重脑及全身转移者严重出血倾向者支气管肺癌方法插管技术：T5-6水平，寻找支气管动脉开口，插右支气管动脉自右后壁至右前壁，插左支气管动脉自左前壁至右侧壁。插入血管开口后，可推注稀释后的造影剂，一旦证实导管已插入靶血管后，即进行支气管动脉造影，详细了解肿瘤的血供情况支气管肺癌支气管肺癌注意事项支气管动脉插管时操作要轻柔，造影剂浓度不宜过高，用量宜小支气管动脉DSA非离子造影剂再次化疗灌注间隔时间，以3～4周为主2~3个疗程支气管肺癌可结合栓塞并发症疗效血栓形成的灌注治疗脑动脉冠状动脉下肢动脉下肢深静脉肺动脉脑血栓的灌注治疗脑血栓形成是急性缺血性脑血管病的一种常见类型其最常见的病因是动脉硬化和风心好发部位在大脑中动脉、颈内动脉虹吸部、椎动脉和基底动脉中下段脑组织对缺血与缺氧非常敏感，在动脉闭塞后6小时内，常常看不到明显病变，改变为可逆性的；8～48小时出现明显的脑水肿与肿胀，以后发生脑软化、坏死和液化等不可逆性病理改变脑血栓的灌注治疗理想的治疗方法是早期开通闭塞的脑血管，在缺血脑组织出现坏死之前，及时恢复供血经静脉给药溶栓，简单易行，但药物到局部的浓度很低，使溶栓作用差且全身副作用较大。从80年代初开始，选择性脑动脉急诊溶栓术在全身溶栓术的基础上发展起来，目前已成为治疗急性脑血栓的理想方法之一脑血栓的灌注治疗适应证颈内动脉或椎基动脉颅内段急性血栓形成，并有明显神经功能障碍动脉内膜切除术后血栓形成或存在手术难以切除的浮动血块插管技术中意外造成的血块栓塞脑血栓的灌注治疗禁忌证急性脑血栓形成，临床无明显神经功能障碍者，或有临床功能障碍但发病时间超过48小时者CT显示脑缺血区已有大片低密度栓塞灶或存在脑出血灶者肝功能异常，有出血倾向者下肢深静脉血栓的灌注治疗急性坏死性胰腺炎的灌注治疗