腰丛神经阻滞

超声引导腰丛分支阻滞•腰丛分支解剖•腰丛阻滞•股神经阻滞•闭孔神经阻滞•隐神经阻滞•股外侧皮神经阻滞腰丛解剖•腰丛（lumbarplexus）由第12胸神经前支、第1-4腰神经前支构成，位于腰大肌的后三分之一（起自横突）和前三分之二(起自椎体的前外侧）之间的筋膜间隙里。•分支：髂腹下神经，髂腹股沟神经，生殖股神经，股外侧皮神经，股神经，闭孔神经，分布于髂腰肌，腰方肌，腹壁下缘与大腿内侧的肌肉和皮肤，小腿与足内侧及大腿外侧的皮肤，以及生殖器等处。腰丛阻滞•解剖学：腰部脊神经根从椎间孔出来后，进入腰椎旁间隙，该间隙向外侧延伸即为腰大肌间隙。脊神经根进入腰大肌后并不是进入同一水平面的腰大肌间隙，而是向下走，进入下一椎体平面。•适应症：联合坐骨神经阻滞于一侧下肢手术麻醉，较腰麻和硬膜外麻醉对病人循环功能影响轻微。超声引导腰丛阻滞（矢状切面）•患者体位：侧卧位，阻滞侧朝上•体表标志定位：髂嵴连线与脊柱交点外侧4cm处画一平行于脊柱的长轴线•探头：低频曲阵2-5MHz•扫描顺序：探头置于该长轴线上，探头标记向头侧，探头尾侧移动，找到骶骨，L5S1间隙，随后往头侧移动，依此L4、L3、L2横突呈现银叉征。腰大肌位于横突之间。腰丛神经即位于腰大肌的后半部分里呈纵向走行。超声引导腰丛阻滞（横切面）•患者体位：侧卧位，阻滞侧朝上•体表标志定位：髂嵴连线与脊柱交点外侧4cm处画一平行于脊柱的长轴线•探头：低频曲阵2-5MHz•扫描顺序：探头置于L34棘突外侧4-5cm水平，探头标记向外，探头向内侧稍微倾斜，获取腰椎旁间隙的旁正中斜横切面（paramedianobliquetransversescanofthelumbarparavertebralregion,PMOTS)•如果探头对准了横突水平，则横突声影会影响其下方的腰大肌，横突和椎体之间的椎间孔显像，很难找到腰丛•但是如果稍微向头侧或尾侧移动探头，获得横突之间的椎旁间隙，则可以清晰看到腰大肌，腰方肌，关节突，椎体的前外侧，椎体和关节突之间即是椎间孔，通常可以看到高亮回声的神经根由此发出经过椎旁间隙进入腰大肌的后面小技巧•不论是长轴扫描还是横切面扫描，因为腰丛位置很深，很难清晰显示，因此进针后仍然需要神经刺激仪定位观察到股四头肌明显收缩方能确认位置正确，由于腰椎旁间隙有丰富的血管，注射时一定要回抽无血方可注射局麻药。股神经•解剖：L2-4脊神经前支的背侧分支，是腰丛的主要分支之一。腹股沟韧带下方从内到外VAN-股静脉、股动脉、股神经。股动脉和股静脉包绕于股鞘内阔筋膜深面，股神经在股鞘外面阔筋膜和髂筋膜深面，髂腰肌的前内侧。股神经在腹股沟韧带下方或腹股沟褶水平分出前后支。肌支：耻骨肌、股四头肌和缝匠肌；关节支：髋、膝关节前侧；皮支：股中间皮神经和股内侧皮神经支配大腿前侧。终支：隐神经，伴股动脉入收肌管，随膝降动脉穿收肌管前壁的腱纤维板，在膝内侧于缝匠肌和股薄肌抵止腱间穿深筋膜至皮下，伴随大隐静脉分布于小腿前内侧面及足内侧缘的皮肤。股神经分支扫描技术•患者体位：仰卧位，同侧下肢轻度外展外旋，膝关节轻度屈曲。•探头：高频线阵15-8MHz•扫描：探头平行于腹股沟韧带，腹股沟褶近端1-2cm，由内向外平移探头，找到股动脉的横切面图像，股神经即位于股动脉的外侧。股静脉位于动脉内侧可压迫，彩色多普勒/能量多普勒可以区别动静脉。•超声解剖：股神经为扁平高亮椭圆形结构，髂腰肌的表面，髂筋膜深面。•小技巧：股神经为各向异性，倾斜或旋转探头可以获取最佳神经图像。如果看到两支动脉，提示扫描平面过低，第二支动脉是股深动脉。肥胖患者，向头侧牵拉腹部脂肪垫暴露腹股沟褶，淋巴结可能与神经混淆，上下扫描追踪予以区别。股外侧皮神经•股外侧皮神经(LFCN)发自L2-3脊神经背侧支，经由腰大肌外侧缘，沿下外侧向髂前上棘(ASIS)方向走行。然后途径腹股沟韧带下方，跨过缝匠肌至股部，并在此处分支为两个束支（前支和后支）。LFCN为纤细的感觉神经，位于阔筋膜和髂筋膜之间，支配大腿外侧的皮肤感觉。扫描技术患者取仰卧位，患肢呈中立位稍外展。暴露腹股沟区并标记髂前上棘。探头：10-12MHz线阵探头。扫描顺序：沿腹股沟韧带紧贴于髂前上棘内侧，识别投射出骨性阴影的髂前上棘，向下内侧进行移动探头，定位阔筋膜，髂筋膜和缝匠肌，股外侧皮神经常位于缝匠肌上方的筋膜层之间，为纤细的低回声结构。深度：1-2cm。•超声解剖：非常小，低回声或高回声结构，股外侧皮神经常有解剖变异，非常小，很难辨认，位于髂筋膜和阔筋膜之间或者缝匠肌表面，可以注射生理盐水-液体分离术。闭孔神经•L2-4脊神经前支的前侧分支，由腰大肌内侧面下行至骨盆。穿出闭孔后，由大腿内侧并分支成前支和后支，前支位于长收肌和短收肌之间，后支位于短收肌与大收肌之间。皮支支配大腿内侧，膝关节和髋关节囊前内侧壁。扫描技术平卧位，患侧腿轻度外旋。暴露腹股沟和大腿近端内侧区域。探头：15-8MHz线阵探头。扫描顺序：探头置于耻骨结节下方2cm大腿内侧横切面，神经的前后分支位于长收肌/短收肌/大收肌之间。或者探头放置于腹股沟褶平行于腹股沟韧带，首先找到股动脉，向内侧平移探头直到耻骨肌出现，收肌群位于耻骨肌的内侧，来回上下追踪，可以看到相邻两层肌肉筋膜之间扁平纤细的神经。深度：2-4cm。•超声解剖：收肌群肌肉之间的筋膜里的宽、扁平的高亮回声。•小技巧：神经很小，不一定能看到，将局麻药注射到长收肌和短收肌，短收肌和大收肌之间的平面即可阻滞这些神经。闭孔神经进行低电流刺激，诱发内收肌的收缩以帮助定位。隐神经-收肌管•解剖：收肌管又称Hunter氏管。位于大腿内侧中1／3段，缝匠肌深面，长约15厘米，断面呈三角形。其外侧壁为股内侧肌，后壁为长收肌及大收肌，前壁为缝匠肌及架于内收肌与股内侧肌间的腱纤维板。收肌管的上口与股三角尖端相通，下口为收肌腱裂孔，通向腘窝。管内通过的结构由前向后有隐神经、股动脉和股静脉。其中隐神经与膝降动脉伴行自前壁的下部穿出。扫描技术体位：平卧，患侧腿轻度外旋。显露大腿下段，膝和小腿上段。探头：12-5MHz线阵探头扫描顺序：从大腿近端开始向远端的膝部进行横切面扫描。三角形的收肌管位于股内侧肌，长收肌和缝匠肌之间，搏动的股动脉在收肌管内位于静脉的前方，隐神经紧邻动脉的外侧。深度：1-3cm。•超声解剖：非常细小，很难清晰显示•小技巧：隐神经非常小，上下追踪traceback技术对于定位十分有用。直接于收肌管动脉内侧及周围注射局麻药可有效阻滞。VMSartALFASNLMML适应症•膝关节术后镇痛•联合坐骨神经阻滞用于膝关节以下手术•优势：纯感觉纤维，阻滞后下肢肌力无明显下降