儿科护理学-第八章--新生儿及新生儿疾病患儿的护理(2)

新生儿及新生儿疾病患儿的护理(2)中山大学新华学院教师：新生儿窒息新生儿缺氧缺血性脑病新生儿颅内出血新生儿胎粪吸入综合征新生儿肺透明膜病新生儿窒息新生儿窒息胎儿缺氧宫内窘迫娩出时呼吸、循环障碍生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律性呼吸。低氧血症混合性酸中毒新生儿窒息的病因孕母因素胎盘和脐带因素分娩因素胎儿因素孕母患有全身性疾病、妊高征；孕母吸毒、吸烟；孕母年龄大于35岁或小于16岁等前置胎盘、胎盘早剥、胎盘老化等;脐带受压、打结、绕颈等难产，高位产钳；产程中药物（镇静剂、麻醉剂、催产药）使用不当等早产儿、小于胎龄儿、巨大儿；先天呼吸道畸形；羊水或胎粪吸入气道；胎儿宫内感染所致神经系统受损等病理生理呼吸改变：原发性呼吸暂停和继发性呼吸暂停各器官缺血缺氧改变（其他器官→重要器官）血液生化和代谢改变：血PaCO2升高，pH和PaO2值降低临床表现胎儿期（宫内窒息）早期：胎动增加，胎心率加快，≥160次/分晚期：胎动减少或消失，胎心率减慢，100次/分或停搏，胎粪排出，羊水污染呈黄绿或墨绿色出生1min，5min，10min（Apgar评分）1min：评估窒息程度5、10min：评估复苏效果临床表现Apgar评分体征评分标准生后评分0121min5min皮肤颜色心率（次/分）弹足底或插鼻管肌肉张力呼吸青紫或苍白无无反应松弛无干红、四肢青紫100低声抽泣或皱眉四肢略屈曲慢、不规则全身红100哭、喷嚏四肢能活动正常，哭声响窒息程度：8~10分正常4~7分轻度窒息0~3分重度窒息辅助检查血气分析①PH值：头皮血PH≤7.25提示严重缺氧②PaCO2、PaO2：提示供氧或给予碱性溶液血液生化①血糖、电解质、尿素氮、肌酐治疗要点预防及积极治疗孕母疾病早期预测ABCDE复苏方案ABCDE复苏方案B（breathing）建立呼吸，增加通气D（drug）药物治疗A（airway）清理呼吸道C（circulation）维持正常循环E（evaluationandenvironment）评价和环境（保温）ABCDE复苏方案A（airway）清理呼吸道1.保暖台，擦干全身2.体位：肩部垫高2~2.5cm，颈部轻微伸仰3.立即吸净口、咽、鼻黏液（先口腔，后鼻腔）生后15~20s内完成ABCDE复苏方案B（breathing）建立呼吸，增加通气拍打足底摩擦背部建立呼吸成功指标：自主呼吸恢复，心率100次/分，肤色红润或仅手足青紫面罩遮盖口鼻下巴尖40~60次/分1:2胸动和听诊呼吸音持续30s触觉刺激面罩加压给氧气管插管ABCDE复苏方案C（circulation）维持正常循环双拇指法中示指法ABCDE复苏方案按压对象：正压通气30s后，心率60次/分，或心率在60~80次/分不再增加按压部位：胸骨体下1/3按压频率：120次/分按压深度：1.5~2cm按压周期：按压3次，正压通气1次按压时间：30s，再次评估心率恢复情况按压时背后垫硬垫或用手支撑C（circulation）维持正常循环ABCDE复苏方案建立有效的静脉通路胸外心脏按压30s，未恢复正常循环者，遵医嘱静脉或气管内注入1:10000肾上腺素（0.1~0.3ml/kg）遵医嘱给予纠酸、扩容、抗休克药物出生前6小时内母亲使用过麻醉剂者，遵医嘱静脉或气管内注入纳洛酮D（drug）药物治疗ABCDE复苏方案操作中保温，置于远红外保暖床上病情稳定后，置于暖箱中或热水袋保暖保持肛温36.5~37.5℃E（evaluationandenvironment）评价和环境（保温）治疗要点预防及积极治疗孕母疾病早期预测ABCDE复苏方案复苏后处理①评估和监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色、经皮氧饱和度、神经系统症状②维持内环境稳定③控制惊厥④治疗脑水肿常见护理诊断/问题1.自主呼吸受损与羊水、气道分泌物吸入导致低氧血症和高碳酸血症有关2.体温过低与缺氧及抢救时暴露有关3.焦虑（家长）与病情危重及预后不良有关护理措施1.复苏2.保暖3.家庭支持新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）缺氧缺血胎儿或新生儿脑损伤病情重，病死率高，少数幸存者可产生永久性神经功能缺陷（智力障碍、癫痫、脑性瘫痪）围产期窒息反复呼吸暂停严重的呼吸系统疾病右向左分流型先天性心脏病心跳停止或严重的心动过缓重度心力衰竭或周围循环衰竭发病机制脑血流改变神经病理学改变脑组织生化代谢改变第一次血液重新分布第二次血液重新分布缺氧足月儿——皮质梗死早产儿——脑室出血低血糖代谢性酸中毒临床表现轻度表现为兴奋、激惹，肢体及下颏颤动，吸吮反射正常，拥抱反射活跃，肌张力正常，呼吸平稳，前囟平，一般不出现惊厥一般生后24h内明显，3天内逐渐消失，预后良好临床表现中度表现为嗜睡、反应迟钝，肌张力减低，肢体自发动作减少，可出现惊厥前囟张力正常或稍高，拥抱反射和吸吮反射减弱，瞳孔缩小，对光反应迟钝症状在生后72h内明显，可留有后遗症临床表现重度意识不清，常处于昏迷状态，肌张力低下，肢体自发动作消失，惊厥频繁，反复呼吸暂停前囟张力高，拥抱反射、吸吮反射消失，瞳孔不等大或瞳孔放大，对光反应差，心率减慢死亡率高，存活者多留有后遗症治疗要点支持疗法供氧；纠正酸中毒；维持血压；维持血糖在正常高值；补液控制惊厥首选苯巴比妥钠，其次地西泮治疗脑水肿呋塞米，甘露醇亚低温治疗采用人工诱导方法将体温下降2～4℃，仅用于足月儿全身性降温VS选择性头部降温PaO250~70mmHgPaCO240mmHg冰毯降温亚低温治疗仪亚低温治疗及护理降温维持复温监测1.降温：耗时：30～90min最终温度：脑温34~35℃（循环水冷却法，水温10~15℃）脑温降至35.5℃时，开启体部保暖（热水袋、远红外）亚低温治疗及护理降温维持复温监测2.维持：脑温：34~35℃肤温：35~35.5℃（肤温探头置于腹部）肛温：35.5℃左右（持续肛温监测）亚低温治疗及护理降温维持复温监测3.复温：耗时：5h，每小时体温上升不超过0.5℃避免低血压复温后，每4h测体温一次亚低温治疗及护理降温维持复温监测4.监测：持续动态心电监护、肛温监测、动脉血氧饱和度监测观察患儿的面色、反应、末梢循环情况，总结24h出入液量常见护理诊断/问题1.低效性呼吸型态与缺氧缺血致呼吸中枢损害有关2.潜在并发症颅内压升高、呼吸衰竭3.有废用综合征的危险与缺氧缺血导致的后遗症有关护理措施1.给氧2.监护（神志、瞳孔、前囟张力、抽搐、药物反应）3.亚低温治疗护理4.早期康复护理（功能位，动作训练，感知刺激）5.定期随访新生儿颅内出血新生儿颅内出血病因和发病机制产伤性颅内出血缺氧缺血性颅内出血其他不适当地输注高渗液体、频繁吸引和气胸等使血压升高新生儿肝功能不成熟，凝血因子不足一些出血性疾病也可引起新生儿的颅内出血临床表现症状和体征与出血部位及出血量有关，一般生后1～2天内出现内明显，可留有后遗症。1.意识形态改变激惹、过度兴奋或表情淡漠、嗜睡、昏迷等2.眼症状凝视、斜视、眼球上转困难、眼震颤3.颅内压增高表现脑性尖叫、前囟隆起、惊厥临床表现4.呼吸改变出现增快、减慢、不规则或暂停5.肌张力改变早期增高以后减低6.瞳孔不对称，对光反应差7.其他黄疸和贫血辅助检查1.脑脊液检查2.影像学检查3.CT4.B超治疗要点止血可选择使用维生素K1、止血敏、安络血等镇静、止痉选用地西泮、苯巴比妥降低颅内压有呋塞米、甘露醇，剂量根据病情决定应用脑代谢激活剂外科处理脑室引流、前囟吸出积血常见护理诊断/问题1.潜在并发症：颅内压升高2.低效性呼吸型态与呼吸中枢受损有关3.有窒息的危险与惊厥、昏迷有关4.体温调节无效与体温调节中枢受损有关护理措施密切观察病情，降低颅内压合理用氧维持体温稳定喂养护理健康教育严密观察病情：生命体征、神态、瞳孔、呼吸型态、惊厥等绝对静卧，抬高头部，减少噪音，减少移动和刺激，防止加重颅内出血护理措施密切观察病情，降低颅内压合理用氧维持体温稳定喂养护理健康教育出血早期禁止哺乳，可用奶瓶喂养，以防用力吸奶而加重出血出血恶心、呕吐提示颅内压增高观察热量和液体摄入情况，患儿精神状态、囟门、皮肤弹性、尿量等新生儿胎粪吸入综合征新生儿胎粪吸入综合征新生儿胎粪吸入综合征（MAS）是指胎儿在宫内或娩出过程中吸入被胎粪污染的羊水，导致呼吸道和肺泡机械性阻塞和化学性炎症，由于胎儿缺氧，出生后常伴缺氧缺血性脑病、颅内出血等多系统损害。病因和发病机制胎儿缺氧，血液重新分布，肠壁缺血痉挛，肛门括约肌松弛，排出胎粪胎儿缺氧，刺激呼吸中枢，喘息，胎粪吸入肺内出生后呼吸，胎粪进一步吸入肺内机械性梗阻——肺不张、肺气肿、气胸化学性炎症——继发感染肺动脉高压——卵圆孔、动脉导管右向左分流、青紫左心房肺静脉临床表现分娩时羊水中混有胎粪胎粪大量吸入者可死胎或生后不久死亡生后数小时出现呼吸急促（呼吸频率＞60次/分）、呼吸困难、鼻翼扇动、呻吟、三凹征、胸廓饱满、发绀严重胎粪吸入和急性缺氧患儿：意识障碍、颅压增高、惊厥等中枢神经系统症状以及红细胞增多症、低血糖、低钙血症和肺出血等表现治疗要点保持呼吸道通畅，尽快清除吸入物①气管内插管②吸引气管内羊水③冲洗：气管内注入0.5~1ml37℃无菌生理盐水，加压给氧30s，扣背，吸引出冲洗液④吸痰：先口后鼻，吸痰前后提高氧浓度10~15%，吸入30~60s治疗要点保持呼吸道通畅，尽快清除吸入物给氧纠正酸中毒并发感染者，使用抗生素并发气胸者，穿刺抽吸或胸腔闭式引流NO吸入治疗（选择性肺血管扩张剂，降低肺动脉高压）机械通气和NO吸入常见护理诊断/问题1.清理呼吸道无效与胎粪吸入有关2.气体交换受损与气道阻塞、通气障碍有关护理措施1.保持呼吸道通畅2.合理用氧3.NO吸入和机械通气的护理4.翻身、扣背、吸痰5.密切观察病情6.健康教育新生儿肺透明膜病新生儿肺透明膜病（HMD）又称新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）。多见于早产儿，由于缺乏肺表面活性物质（PS）所致，是新生儿期重要的呼吸系统疾病。肺表面活性物质（PS）产生：肺泡2型上皮细胞作用：降低肺泡表面张力，防止呼气末肺泡萎缩时间：孕35~36周产生迅速干扰因素：胰岛素、PH值、低体温病因和发病机制呼气末肺泡易于萎陷，吸气时肺泡难以充分扩张肺泡通气量减少，导致缺氧和CO2潴留缺氧、酸中毒引起肺血管痉挛，肺动脉高压，动脉导管、卵圆孔水平亦发生右向左分流，青紫加重肺毛细血管通透性增高，纤维蛋白渗出，形成透明膜临床表现生后6小时内出现呼吸窘迫、呼吸急促（60/min）、鼻翼扇动、呼气性呻吟、吸气三凹征、发绀呼吸窘迫呈进行性加重可出现肌张力低下、呼吸暂停甚至出现呼吸衰竭生后第2、3天病情严重，72小时后明显好转辅助检查血气分析（PaO2下降，PaCO2升高，PH降低）羊水监测（卵磷脂和鞘磷脂比值2:1，肺不成熟）胃液震荡试验（阳性排除本病）X线检查有特征性表现①早期两肺野普遍透明度降低②重者可整个肺野不充气呈“白肺”治疗要点纠正缺氧可予头罩吸氧、鼻塞持续气道正压吸氧（CPAP）、气管插管、机械呼吸替代治疗表面活性物质制剂的使用(溶于生理盐水，气管中滴入，气囊加压通气，呼吸肌辅助通气)维持酸碱平衡支持治疗保证液体和营养供给常见护理诊断/问题1.自主呼吸障碍与PS缺乏导致的肺不张、呼吸困难有关2.气体交换受损与肺泡缺乏PS、肺泡萎陷及肺透明膜形成有关3.营养失调：低于机体需要量与摄入量不足有关4.有感染的危险与抵抗力降低有关5.家长焦虑与母婴分离有关护理措施1.保持呼吸道通畅2.供氧3.PS给药护理4.保暖5.喂养6.预防感染7.健康教育PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：