儿科护理学-第八章--新生儿及新生儿疾病患儿的护理(3)

新生儿及新生儿疾病患儿的护理(3)中山大学新华学院教师：林晓鸿新生儿黄疸新生儿溶血症新生儿感染性疾病新生儿寒冷损伤综合征新生儿黄疸新生儿黄疸（neonataljaundice）生理性黄疸病理性黄疸血清胆红素（未结合胆红素）在新生儿体内积聚。重者可发生胆红素脑病（即核黄疸），引起死亡或后遗症（智力低下、手足徐动、听觉障碍、抽搐等）。新生儿胆红素代谢特点胆红素生成较多运转胆红素的能力不足肝功能发育未完善肠肝循环的特性肠肝循环结合胆红素葡萄糖醛酸游离胆红素尿、粪胆原结合胆红素葡萄糖醛酸游离胆红素新生儿黄疸的分类生理性黄疸（physiologicaljaundice）生后2～3天出现黄疸，4～5天高峰，5~7天开始消退足月儿在2周内消退，早产儿可延到3～4周每日血清胆红素升高85umol/L（5mg/dL），或每小时0.85umol/L（0.5mg/dL）血清胆红素最高值，足月儿221umol/L（12.9mg/dL）一般情况良好新生儿黄疸的分类病理性黄疸（pathologicjaundice）黄疸出现早：黄疸在出生后24小时内出现黄疸程度重：血清胆红素＞205.2～256.5μmol/L（12～15mg/dl），或每日上升超过85μmol/L（5mg/dl)，结合胆红素＞34μmol/L（2mg/dl）黄疸持续时间长（足月儿＞2周，早产儿＞4周）黄疸退而复现病理性黄疸的主要原因•感染性–新生儿肝炎–新生儿败血症及其他感染非感染性新生儿溶血症胆道闭锁（粪便白色、结合胆红素升高）母乳性黄疸遗传性疾病（红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷）药物性黄疸大便比色卡治疗要点找出病因，治疗基础疾病降低血清胆红素，给予蓝光疗法早期喂养，诱导正常菌群建立，减少肠肝循环保持大便通畅，减少肠壁对胆红素的再吸收适当用酶诱导剂、输血浆和白蛋白，降低游离胆红素不服用对肝脏有损害、引起溶血、黄疸的药物控制感染、注意保暖、供给营养，及时纠正酸中毒和缺氧常见护理诊断/问题1.潜在并发症：胆红素脑病2.知识缺乏（家长）：缺乏黄疸护理的有关知识护理措施1.观察病情，做好相关护理注意皮肤黏膜、巩膜的颜色，皮肤黄染的部位和范围注意神经系统的表现，有无拒食嗜睡、肌张力减退等，立即通知医生，做好抢救准备胆红素脑病（核黄疸）分期表现持续时间警告期反应低下，肌张力下降，吸吮力弱0.5~1.5天痉挛期肌张力增高，发热、抽搐，呼吸不规则0.5~1.5天恢复期肌张力恢复，体温正常，抽搐减少2周后遗症期听力下降，眼球运动障碍，手足徐动，牙釉质发育不良，智力落后终生护理措施1.观察病情，做好相关护理注意皮肤黏膜、巩膜的颜色，皮肤黄染的部位和范围注意神经系统的表现，有无拒食嗜睡、肌张力减退等，立即通知医生，做好抢救准备观察大小便次数、量和性质，胎粪延迟排除，予以灌肠新生儿吸吮无力、食欲缺乏，可少量多次、间歇喂养护理措施2.针对病因的护理，预防核黄疸的发生换血疗法、光照疗法蓝光治疗1.佩戴合适的眼罩，避免光疗的视网膜毒性作用2.皮肤情况：光疗皮疹3.刺激排便，臀部护理4.全身情况：有无抽搐、呼吸暂停护理措施2.针对病因的护理，预防核黄疸的发生换血疗法、光照疗法遵医嘱给予白蛋白和酶诱导剂切忌快速输入高渗性药物，避免胆红素入脑护理措施3.健康教育母乳性黄疸：可先暂停母乳喂养，或改为隔次母乳喂养逐步过渡到正常母乳喂养红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷：忌食蚕豆及其制品，勿使用樟脑丸后遗症：积极进行康复治疗和护理新生儿溶血病新生儿溶血病（hemolyticdiseaseofnewborn）母婴血型不合婴-抗原母-抗体红细胞破坏溶血血型抗体IgG病因和发病机制ABO血型不合病因和发病机制Rh血型不合临床表现黄疸Rh溶血者大多在24小时内出现黄疸并迅速加重ABO溶血大多在出生后2～3天出现贫血Rh溶血者一般贫血出现早且重ABO溶血者贫血少重症贫血者：全身水肿、胸腹腔积液、贫血性心衰临床表现肝脾肿大Rh溶血病患儿多有不同程度的肝脾肿大（髓外造血）ABO溶血病患儿则不明显胎儿水肿（胎儿血红蛋白40g/L）胆红素脑病一般发生在生后2～7天，早产儿尤易发生辅助检查1.母婴血型检测（不合）2.血常规检查（红细胞、血红蛋白降低）3.血清胆红素（增高）4.三项抗体试验（阳性）治疗要点产前治疗孕妇血浆置换术宫内输血新生儿治疗换血疗法光照疗法纠正贫血及对症治疗“熊猫血”妈妈怀上贫血胎儿5次宫内输血挽回生机换血疗法1.换血知情同意书2.术前停奶一次，抽出胃内容物，防止呕吐3.选择动静脉通路4.计算换血量、换血速度5.换血后进行血生化监测常见护理诊断/问题1.潜在并发症：胆红素脑病、心力衰竭2.活动无耐力与重度贫血有关3.有皮肤完整性受损的危险4.知识缺乏（家长）：缺乏黄疸护理的有关知识5.焦虑护理措施1.疾病的评估（水肿、胸腹腔积液、心力衰竭、呼吸窘迫等）2.黄疸的监测及评估，预防核黄疸的发生3.保证充足的营养供给，切忌快速输入高渗性药物4.光疗的护理5.换血的护理新生儿感染性疾病新生儿感染性疾病1.新生儿脐炎2.新生儿败血症3.新生儿感染性肺炎4.新生儿破伤风5.新生儿巨细胞病毒感染6.新生儿梅毒新生儿脐炎（omphalitis）由于断脐时或出生后处理不当而被金黄色葡萄球菌、大肠杆菌或溶血性链球菌等细菌侵染脐部所致的局部炎症。临床表现急性脐炎脐带根部发红→脐周皮肤红肿→红肿扩散，局部脓肿脐窝湿润，伤口不愈合→有脓性分泌物，带臭味感染扩散发生腹膜炎细菌入血发生败血症，出现全身中毒症状可伴发热，吃奶差，精神不好，烦躁不安等脐周皮肤红肿，脓性分泌物临床表现慢性脐炎脐部肉芽肿（樱红色肿物）治疗要点断脐时严格无菌操作轻症：局部用2%碘酒和75%酒精清洗有明显脓液者：抗生素局部湿敷或油膏外敷脓液较多，有局部扩散或有全身症状者：涂片或细菌培养，选用适当抗生素脐部有肉芽肿：可用10%硝酸银溶液局部涂搽，或电灼等常见护理诊断/问题1.皮肤完整性受损与脐炎感染性病灶有关2.潜在并发症：败血症、腹膜炎护理措施1.观察脐带有无潮湿、渗液或脓性分泌物，或肉芽肿增生2.正确的消毒方法，从脐带根部由内向外环形彻底清洗消毒；保持局部干燥3.避免大小便污染，使用吸水、透气性好的消毒尿布4.婴儿脐部护理时，应先洗手，注意婴儿腹部保暖5.脐带残端长时间不脱落，应考虑重新结扎新生儿感染性疾病1.新生儿脐炎2.新生儿败血症3.新生儿感染性肺炎4.新生儿破伤风新生儿败血症（neonatalsepticemia）指细菌侵入血循环并生长繁殖、产生毒素而造成的全身感染。病因和发生机制自身因素：新生儿免疫系统功能不完善病原菌：以葡萄球菌、大肠肝菌为主感染途径：可以发生在产前、产时或产后临床表现早期：精神不佳、食欲不佳、哭声弱、体温异常精神萎靡、嗜睡、不吃、不哭、不动，面色欠佳和出现病理性黄疸、呼吸异常循环衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性肠麻痹、酸碱平衡紊乱、胆红素脑病、化脓性脑膜炎治疗要点选用合适的抗菌药物早期、联合、足量、静脉应用抗生素按药敏试验用药对症、支持治疗处理原发病，保暖、供氧、纠酸输注新鲜血、粒细胞、血小板、免疫球蛋白等常见护理诊断/问题1.体温调节无效与感染有关2.皮肤完整性受损与脐炎、脓疱疮等感染性病灶有关3.营养失调：低于机体需要量与吸吮无力、纳差及摄入不足有关4.潜在并发症：化脓性脑膜炎、感染性休克、DIC护理措施1.维持体温稳定2.保证抗菌药物有效进入体内，注意药物毒副作用3.及时处理局部病灶4.保证营养供给5.观察病情，及时发现并发症6.健康教育新生儿感染性疾病1.新生儿脐炎2.新生儿败血症3.新生儿感染性肺炎4.新生儿破伤风新生儿感染性肺炎（infectiouspneumonia）细菌、病毒、衣原体等引起的新生儿肺部感染。感染可发生于出生前、出生时、出生后。临床表现出生前感染者：出生时有窒息史，症状出现较早，多在12～24小时之内出现产时感染性者：要经过一定的潜伏期产后感染性者：生后5～7天内发病主要表现：反应差、哭声弱、拒奶、口吐白沫、呼吸浅促、发绀、呼吸不规则、体温不稳定，病情严重者出现点头样呼吸或呼吸暂停辅助检查1.血液检查（细菌-白细胞总数升高，病毒-白细胞总数降低）2.X线检查（肺纹理增粗、阴影、肺不张、肺气肿）3.病原学检查（细菌培养、病毒分离、抗原、血清检查）常见护理诊断/问题1.清理呼吸道无效与呼吸急促，患儿咳嗽反射功能不良及无力排痰有关2.气体交换受损与肺部炎症有关3.体温调节无效与感染有关4.营养失调：低于机体需要量与吸吮无力、纳差及摄入不足有关5.潜在并发症：气胸、脓胸、脓气胸护理措施1.保持呼吸道通畅（清除呼吸道分泌物，分泌物黏稠者雾化吸入，翻身、拍背、体位引流）2.合理用氧，改善呼吸功能3.维持体温正常4.供给足够的能量及水分5.密切观察病情，做好急救准备新生儿感染性疾病1.新生儿脐炎2.新生儿败血症3.新生儿感染性肺炎4.新生儿破伤风新生儿破伤风（neonataltetanus）因破伤风梭状杆菌经脐部侵入引起的一种急性严重感染，常在生后七天左右发病。又称脐风、七日风、锁口风。未消毒的剪刀、线绳断脐结扎或包裹脐端时消毒不严临床表现潜伏期大多为4～8天发病越早，发作期越短，预后越差强直性痉挛阵阵发作，间歇期肌强直继续存在，轻微刺激可引起痉挛发作临床表现咀嚼肌痉挛：首先受累，出现牙关紧闭、苦笑面容腹背肌痉挛：引起角弓反张咽肌痉挛：使唾液充满口腔呼吸肌、喉肌痉挛：引起呼吸困难、青紫、窒息膀胱、直肠括约肌痉挛：导致尿潴留和便秘治疗要点1.中和毒素破伤风抗毒素1万单位立即肌注或静滴2.控制痉挛首选地西泮，其次是苯巴比妥、水合氯醛3.控制感染选用青霉素、甲硝唑等能杀灭破伤风杆菌的抗生素4.保证营养根据病情予静脉营养和鼻饲喂养5.对症治疗处理脐部、给氧、人工呼吸等常见护理诊断/问题1.有窒息的危险与呼吸肌、喉肌痉挛有关2.喂养困难与面肌痉挛、张口困难有关3.有受伤的危险与反复抽搐有关4.体温过高与骨骼肌强直性痉挛产热增加、感染有关护理措施1.控制痉挛，保持呼吸道通畅药物应用：遵医嘱注射破伤风抗毒素、镇静剂等，操作集中在使用止痉药后建立静脉通路：使用留置针病室环境：避光、隔音，戴避光眼镜用氧：首选头罩给氧，避免鼻导管给氧密切观察：止痉药效果、抽搐发生情况，准备抢救护理措施2.保证营养早期予静脉营养以保证能量供给，病情允许可鼻饲喂养或奶瓶喂养3.防止继发感染和损伤口腔护理（石蜡）皮肤护理（松包、擦干、手心放纱布卷）脐部护理（剪断远端，重新结扎，消毒近端）4.维持体温正常5.健康教育新生儿寒冷损伤综合征新生儿寒冷损伤综合征（neonatalcoldinjuresyndrome）由受寒引起，其临床特征是低体温和多器官功能损伤，严重者出现皮肤和皮下脂肪变硬和水肿，又称新生儿硬肿症。病因和发病机制1.新生儿体温调节功能不足体温调节中枢发育不成熟皮肤表面积相对较大，血流丰富，易于失热能量贮备少，产热不足，以棕色脂肪组织的化学产热为主，缺乏寒战等物理产热方式饱和脂肪酸较多，熔点高，体温降低时，易发生硬化，出现硬肿症病因和发病机制2.寒冷损伤寒冷环境保温不当低体温导致缺氧、能量代谢紊乱、代谢性酸中毒，最终导致多器官功能损坏临床表现多发生在冬、春寒冷季节以出生3日内或早产新生儿多见发病初期表现体温降低、吮乳差或拒乳、哭声弱等症状病情加重时发生硬肿和多器官损害体征临床表现1.低体温体核温度（肛门内5cm处温度）常降至35℃以下，重症＜30℃腋温-肛温差值（TA-R）可作为判断棕色脂肪产热状态的指标状态棕色脂肪TA-R正常状态不产热0℃硬肿症初期代偿产热增加≥0℃硬肿症后期耗尽0℃临床表现2.硬肿皮肤硬肿，紧贴皮下组织，不能移动硬肿发生顺序：小腿→大腿外侧→整个下肢→臀部→面颊→上肢→全身硬肿发生面积：