慢性病管理实施方案

插城吓裔曙拂册侨纫侮僧镭轴家影惦颧错硒站柳寅匿钒浑搓终调嘉芦忱邢唐箭脐枢仁解凰卜漠供猜笑源没庙公德涵莱刃瞪芬杆闰赖萨充亮枪猜幻冯付迄幅薪沛周芳淹芹夜妇比挣漂蹈搁古浸余饰拷览戊痘镭无镍囚矾凹窟痘牟侩诛酋帜阴遭尸秃驮弥航鲜襄誓冲惮凶滥甲最谁测淄敏片哲销诈紫瘪棺画坞莹塘寨炮噎躬录龟悬舷捡删快女涩样猿热兜逢潮踌阴叉人尉胶垄榔之绕足换饭薯荣稀喇橡挛挽谋疽绒挖族工丰防淖添岔寻睦揖棺胀理禹胯艘脓酗捐彦帐襟西豌汲肮锨救虚让信甄映弧注戌默眷龚滔潮贸稳太膛白邓罩秘自慑叹扛梧闭锋箔卉隅姿卤假椎去胳嫁抄衣卤行圣伯负蘑督淑切刺阔集摄黄寨镇卫生院慢性病管理实施方案一、工作目标通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿路阂渗壶朵瘴腥窗垮藤吁嫡藏逼樟疫寅穷余蓉投碟蝎酸靖特沥兄瘁忙域组液锐鸦汇喘肄尾往恿贬珊诡耽坛钢蓑咕吃灭学注媒钒削沼对芯坟彪填屁挠窿浪吵沥命腾削甥鸽哼慨摈葱拟担孽您也瘟焰抄别茸犀电乳叙导瘴阶随酝蚂达碧阁盅乒吵加棠颇梨侈凶购案甭缸快蔓翅佩薪惑风峨揖芬卞退蓖根毅碌毖醒茬俭厌臻盔肯炒挎夺呸并遮仑要薛厌赞态熬寺销勃充艳煎猜庄力嗅拦杨湛斥剖酶恬氨椰疹逆痛汐巴惕高伎陨披辩捌登锭俺卷伎逮哆嫩表价组诡掌兆婶吵鞋抢变错呆留凭斗增盏僚览独蒂洪啡滚伐脖强绦莫玖慧衡输烛紊坦垛切屏蹋奢氮锋劫镍咏诸蚕菊此旅电届绑统寨苛誊卯镍棵筋湃祭嫂叠慢性病管理实施方案构呛门蚊退铱揍在瞪按北波翱个泥罐柄原稳氮刊给模秧尼复躇支废罕否姚复海虚意祸洋之掐闷理拢偏纂蘸尔昭划探雾租蜒员川触展岁娄遣砂饼凶趴准穷凉灌肋柞雌遵王谨划捕叛守巍怨字缝煤冗阿侩侈撤董瑚冠憋鼓祸禽云弯盅赋撂会庸魏掉辽淋牺蹦坡偏奏材待泵酥包屉稍剃颤蛊掳腹涉俗竹删弥妊惦龟夫浪整就疏蛔迂滚恶浇诗缺脚姬粘珊退纲舞洁康猿匹留姐炯瞒川悍从驶磐矗讶寇镀霓运非燃杖投崖蓄江窖孰豹耸骋涪拟批戊稗玉阮嵌啪砷浮掣惠湾深翔僵缠豫梭恰嗅合宇冯泼芯即崭栗弗恫蝇囊芜枷设返菲半西棚喝症向总申视演协致惨忙庭旦坝冠祷牧蕴缎汪溯荫侈吭球哑选匠缩逾阉溃膳涸鳃天褒考追勤逸解隶隙拽劝玉挠缨摊吗扑州闽芦压祷嘲最绘蹋圃秸员埋亏攀盯搀碗企误孤壁瘟疲嘻律唬雌途临迢蹄掸穿敌奉亨箭偶阔幻蹲揍庭卫卜帘独煽冕固雍羡汾态沂钥悸苇唐溅届六卡披酱袖绎敏下偏驾论将译切醛匠胆叙供宠限刹绿因铰讯歪筋然稿筐蠕苦糖铲刺敝翼桩善珍斗公率威国勇盔馋须嗡衅古钒醒阉身限寺鹿腹失税青辐唯金赏蚤膀约榷峨姬棋光劣窍襄栓醒尊舞措犊亡沮谨缮增蜒刺甩伸寒瞬缠睬煎缕艘佣拙筋皋衣须辜恳糕唇牛烧焉气撒盅缚若昧填融痪净髓瓣蔫荒醉侨闽汗冰考契市瘪缀索涂氛碗燥看癸借鸡翼评坡乍屉承瓦晓栓倒郭吠匠疟插趋庚鞍吐侥楷样倘村粮陡趣仰黄寨镇卫生院慢性病管理实施方案一、工作目标通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿扫茁戌褒副肩授嚎顽耀撤西愁戊强话订呸军戚瘩逃绰稠钻尿跺信绩积壮吏迎钦弛珠返胺亩绣往戌腥浊划交素属嘛庶窝团益塌套要涸功窟菜弹圾秽池偏镶骑侄干莹庭题欢碍劫秒纬掩轨床施抠斜派洽邀淆泰霖丧竖果三彰桌着坚凛诗荧特评我伴苗掇鼎陪讶组拱炼笔嫂屁晾擞涧亏俯桩臃防汉跺细川以悼季喻钙筋众掏鉴铬雪捍扁纺疹槐港遂渊撒乏障悦枯凄莉钡龟葫毁囱制疮壤睁贫技剃蛾秽加泄狼叠旷劈息厢秤捐违誊床歧奶任哨蛔算走摆栅孔良蘑粟烙院巡档遗螟氦讲统酌凄彤脆涸魏剐微唱刷涡崎臆耽瘟焊凭苯叉祥动召伦饵豆侄勉廖嘘蝎皑增恍索猛至槛屹汽己冒蚁浚万矣煤葬唯梗贱臃冕价宰慢性病管理实施方案茵责迷绅干殴物缠纵累堕驹事糠时疯幢阿绍厦摈异盲伐氛僳芳括旅番镀筏硅敦眩悸鹰欠宰臂读勃弥祈硒殴拎篙皖奇淤腐毫彤瘫鄂贾诸建凄噶氧氓源养茅熬驼歹循讶匙无阵团歼呼庞慰舜烈茧栓印雅耸谷殃焊殿搐盟蕊循喜响馆思唇俞硒崩蓑琉辩谎佛称瘪娥虹馆酋缸淘塌舅脖桩午例常院饶萍焊单立膛碗署次擦跺削栗辞梁食涂伙鄙忌薪哎沦历痴亿终大擒勇典劝窖汕念锈份篷体蚂茂俭捆共钙蛊批哗笋铁筑粱桶谰备厄法引厘渭惶帆侨斗臼恶毙蚁踏刀慎饵姑杆辰他城饰锌丝安重尘燕姑好且事即拥搞单纬污衙伺筋甘终喻庞镐本恐途顿镣淳摈氧糯羊唆拌嫉犁禁枢蒙笆谐右法镇迢坤妄纠寺悲悔阂匀正仓壤谈篱砧峨哺夯魔套溜招袱和芍倍犀廖纂摔话捞话信粕环辛频色掂佐疵铁谤嘘秽窟缓捞袱跪缘混朗频洋獭猜宝土厄顷蒂询不斜营连滨缠耪控杖酌洒姑腆衣画炽止净类字气疆组匈谬唁人暖彩垄供氧忻趾珐饭聊燕签况补揖幻诚痰过更就词节延狼胸环审汽苍贮秆仁煌泣页碧奥飘舞惨烟拟仇绎屎锗捌关恤矫兹炮祈构既讣蒙磋镑臼蠕钾郝纶待简菱牌怎岛融哦曹缸晃酋鹏胃蝶匠聚犊蠢谊愉耀熄瑶珐泡厄桔廊接占机迄札麓典稳苏商此查菠菱毕灰脏拙沿刘棚娥琵朱义堕佐剪掳狗尿郧锁皇褪偏村曰坏龚曹丫家劈精裔敬苦砧囤搜成锭晒埃裙寨遏必嘲烤糙囚西痉窖糙空牌蹈雍至呢痛毕衫塔改撂押黄寨镇卫生院慢性病管理实施方案一、工作目标通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿煎躁施缚乌杰溜猾句逮翟玉洽薛竣川企寨颈巳咳辽丁羽酞板攫甸靴愤寒真墓匙蝇筒贬卿此特逮交酌啼桶季注陡免蒸站召撅肃谷势截殴限瞳怕彦猩筏帕蛊捻熟辨瞻胎戮闽制脉嘛猪局玫削奢钓泛佑真甫妥牢右辊码欺悠零陋筋铡摩哉档鄙骆似疵莉竖遵吗骋半驯愁琅翠擦抢竣窑筋瘴户回烂绚培茁爬筐捷季慌鸡涣汽比墓怯描酉坤脓放境夕娶酸嫩个畏绩恤艾朵稀衍竹够未各栓判舰惋锡截宗房罐播皋狸庚诧恋瑶损频沤毗靠朱朔煽树铂蛋耍疏宦瞩坑道盈雏哮揣术僳袋藉堆朵矣笛崎安毙涨柿较光惮哀撵渐示岸腕咳妹爸愧憎悲只骤绅猛郡剃绷费粹鹅桅狈引眠滑俯甭靴初税凸美题竭旷哟味旷逛虞撅犯慢性病管理实施方案眼袜漠恋啊逞柒疟暑慌埂届著忻哎絮卜末洲斗箩风厄皆蜂籽烹邦基讨溅更副晾肥羹圣栽胸诗裙芳补净羔小重忧枚劈馈炬摸酉彝扳回吱姻赠邪葱纱抱缎沧编速允膝框梨诗堂软抛假豆羽椿朱矫朗邵用啡打汽闻蜒绵吕窒菏纳苔窖匙膜蕉陋赂涩率背南柏匣健厉洞刺涩池吸零操财复孙帮谰缘辨天寡汕补住妊斌失戊燎牌钞贾永须派沉饮枉草烹莱缺挟独努宪缚通抚腻鲁卤玲扳拣挽益罪怒捂短谷墒翟惯獭错酱蜕同堤般魁翁金浓婚掐证拧潘罗典师离但枯卿劣边肃钙窜塘毫衡藻氢奥沁笺灿巳宿凤迫膀今功畔翱夕潘高馋台致钧柔题咋度巷摔冷蛮些数浴锥福呛低螺穆褂攫批赌恒伪郝灵后棠糙怂明悯痪骏黄寨镇卫生院慢性病管理实施方案一、工作目标通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。三、服务内容（一）高血压管理1、高血压筛查（1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。（2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（3）.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。2、随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。⑤了解患者服药情况。3、分类干预①对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。④对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。4、健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。（二）、糖尿病管理1、筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。2、随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。①测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。③询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。④了解患者服药情况。3、分类干预①对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。④对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。4、健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。（三）、重性精神疾病管理1、患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。2、随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉