临床吞咽功能评估表

1玉林市第一人民医院康复医学科临床吞咽功能评估记录表姓名：年龄：性别：床号：科室：住院号：联系电话：临床诊断：影像学诊断：发病日期：主观资料(S)：诊断/主要病史和体格检查概况____________________________________________________既往言语语言病理治疗___________________________________________疼痛报告____________________________________________________既往的疾病史：□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题□胃食管反流性疾病□哽噎感□短暂性缺血发作，脑血管意外□其它神经疾病___________________□认知障碍□手术史________________________□化疗/放疗□误吸/吸入性肺炎□气管套管存在或其它影响吞咽的情况________________________□其它________________________病人的主诉：________________________________________________目前影响吞咽功能的药物使用情况________________________________________□无/有症状的发生:□突然□逐渐：开始___________接着___________症状：□进食固体差□进食液体差□疲劳时差□口腔期出现症状□导致体重减轻□其它________________________客观资料(O):意识水平：清醒嗜睡昏迷认知－语言情况：□需更进一步评估□不需评估口腔/颜面检查呕吐：□完整□缺失咳嗽：□强烈□弱□缺失咳嗽反应时间：□马上□推迟清嗓：□强烈□弱□缺失清嗓反应时间：□马上□推迟声音质量：□沙哑□带呼吸声□湿润唇运动：□流涎abcde□唇拢abcde□唇缩abcde□鼓腮abcde下颌运动:□下垂abcde□咀嚼运动abcde舌运动:□伸舌abcde□摆左abcde□舔上唇abcde□摆右abcde□舔下唇abcde软腭运动:□提升abcde□咽反射abcde语言:□构音障碍□失语症2食物选择：进食场所：进食体位：躯干位置头部位置帮助方式：食物选择：□冰块无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）___________□水无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）___________□浓汤无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）___________□固体无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）___________□稠的液体无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）___________□混合物无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）___________一口量（ml）：食物放入位置：吞咽模式：吞咽时间：吞咽动作：喉活动度：咳嗽力量：口腔残留/量：食物返流：呛咳：咽部残留感：吞咽后声音的变化：咳出的痰中是否带有所进食的食物：饮水试验：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ吞咽障碍的分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ评估(A):□病人没有临床误吸的症状或体征□病人存在明确的临床误吸体征□病人存在（□严重□中等□轻微）的口腔期吞咽困难□病人存在（□严重□中等□轻微）的咽腔期吞咽困难□其它：预后（选一项）:□很好□好□一般□差影响因素：计划(P)：1．□不能经口进食，改变营养方式：□不能经口进食,需进行进一步检查：□纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)□改良的吞咽造影检查(MBSS)□不能经口进食,在____天内重复的临床评估□能经口进食以下食物：□冰块□水□浓汤□稠的液体□混合物2．□需要进行吞咽治疗________次/周，持续周，目标如下：□增加口腔吞咽的运动功能□增加病人吞咽过程中的气道保护功能□增加咽的功能□提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧□其它：________________________________________________________3．病人及其照顾者的教育：□根据治疗提供了建议与教育□其它：_______治疗师签名：_______日期：_______