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姓名性别年龄身高体重BMI:体重/身高²体重变化情况意识水平认知功能体位呼吸模式肺部感染目前进食方式进食状态偏爱食物种类进餐所需时间经口进食量头与躯干的控制吞咽时有无咳嗽吞咽时恶心呕吐吞咽后有无咳嗽吞咽时喘鸣利手既往病史准备期症状□适中□延长□加快（□〈0.5小时□〉0.5小时）□≥一碗（500-700ml）□一碗以下□无□正常坐稳□不能坐稳□只能控制头部□头不能控制□无□□有（□常有□偶有）进食何种食物时出现：□液体□糊状□固体□无□有（□常有□偶有）□无□有（□常有□偶有）□无□有（□常有□偶有）□左利手□右利手□双手不利□反复心脏病发作□反复发生肺炎（隐形误吸）□无口中含食物不吞咽（□液体□固体□糊状）□摄食行为中断□未进食唇可开闭，但碰食物后闭合□无□液体□糊状□固体吞咽障碍高危人群筛查和风险评估表xxxxxxxxx医院基本情况初筛信息□清醒□嗜睡□昏睡昏迷：□轻度□中度□重度□最小意识状态□去大脑□僵直状态□正常减退：□理解困难□执行困难□常用物品使用困难或失用□端坐□半坐卧位□平卧□正常异常：□气管切开切开时间□持续机械辅助通气□间歇机械辅助通气辅助通气时间：□〈1个月□1-3个月□3-6个月□6个月-1年□〉1年□有□无□不确定肠内营养：□经口□鼻饲管□间接经口至食管管饲法□胃造瘘应用时间□10天-1个月□1-3个月□3-6个月□6个月-1年□〉1年□肠外营养□吞咽困难□进食时强哭强笑□餐具使用方法失用□进食后餐具内一侧食物残留□无流涎分级反流张口度分级呼吸下颌位置示齿唇的闭合鼓腮咀嚼运动舌体运动牙齿状况软腭运动症状咽反射咽腔容积咽壁触痛喉上抬自主咳嗽洼田氏饮水症状症状测评人员：日期：（坐位饮水5ml）□正常□异常（坐位饮水30ml）□I级□II级□III级□IV级□V级（吞咽时间）□＜5秒□＞5秒□进食中呕出食物□吞咽过程中咳嗽□窒息□吞咽后声音异常（如湿声）、声音嘶哑□食物梗在喉咙□频繁吐口水□口水呛咳□无□中原痰：吐出透明细丝状黏液痰□胸骨后烧灼感□频繁出现吞咽后打嗝□无食管期检查咽期检查□正常（□左□右）□减弱（□左□右）□活跃□亢进□触痛□正常□缩小□扩大□有□无□正常□不充分（＜2cm）□时间延迟□缺乏□正常□减弱□正常□欠充分（□左□右□双侧）□不能□正常□欠充分（□左□右□双侧）□不能□正常□异常：□欠灵活（左右）□不灵活：（□伸舌不能□卷舌不能□弹舌不能）□伸舌左偏□伸舌右偏□舌体后坠□舌体萎缩□舌体震颤□猖獗齿□牙齿缺如（有无）□佩戴假牙：□牢固□松弛□对称□不对称□减弱或缺乏□表情不对称□口腔内食物残留□牙关紧闭□舌运动功能减弱□唇闭合不严□咀嚼功能减退□食物或液体从口中溢出□无□正常□不平稳□呼吸短促□无□偶尔□明显（口腔鼻腔）□1级3横指约3.5-4.1cm□2级2横指约2-3cm□3级1横指约1-2cm□4级不足1横指□5级牙关紧闭，关节强直□正常□松弛□过度闭合□不可复位□正常□欠充□分不能□正常□异常（食物从口中溢出）:□液体□糊状□固体□1级相对干燥，无流涎□2级轻微，仅为唇潮湿□3级中等唇与下颌潮湿□4级严重，流涎致使衣服潮湿□5级牙关紧闭，关节强直口腔检查