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汽车保险与理赔（第三版）第九章汽车理赔工作概述•学习目的与要求：•通过本章学习，了解理赔工作的程序；简单应用理赔主要工作内容；了解理赔工作监督的方式。•重点：理赔主要工作内容•难点：理赔工作监督的方式第一节理赔的特点、意义和作用•一、理赔的特点•（一）被保险人的公众性•（二）损失率高且损失幅度较小•（三）标的流动性大•（四）受制于修理厂的程度较大•（五）道德风险普遍第一节理赔的特点、意义和作用•二、理赔工作的意义•机动车辆保险理赔工作质量好坏，直接影响到保险公司的信誉，关系到被保险人的切身利益，对机动车辆保险业务的开展甚至其他产险业务的拓展都起着举足轻重的影响作用，同时也决定了保险公司自身的经济效益。第一节理赔的特点、意义和作用•三、理赔工作的作用•理赔工作是加强车险防灾减损的重要内容和依据。机动车辆理赔工作的主要作用表现在以下几个方面：•（一）经济补偿•（二）加强防灾、减少损失•（三）吸取经验教训、掌握事故规律第二节理赔工作的模式和基本原则第二节理赔工作的模式和基本原则•一、理赔工作的程序•（一）报案•出险后，客户向保险公司理赔部门报案；•内勤接报案后，要求客户将出险情况立即填写《业务出险登记表》；•内勤根据客户提供的保险凭证或保险单号立即查阅保单副本并抄单以及复印保单、保单副本和附表。•确认保险标的在保险有效期限内或出险前特约交费，要求客户填写《出险立案查询表》，予以立案（如电话、传真等报案，由检验人员负责要求客户填写），并按报案顺序编写立案号；•发放索赔单证；•通知检验人员，报告损失情况及出险地点。第二节理赔工作的模式和基本原则•（二）查勘定损•检验人员在接保险公司内勤通知后一个工作日内完成现场查勘和检验工作（受损标的在外地的检验，可委托当地保险公司在3个工作日内完成）；•要求客户提供有关单证；•指导客户填列有关索赔单证。第二节理赔工作的模式和基本原则•（三）签收审核索赔单证•营业部、各保险支公司内勤人员审核客户交来的赔案索赔单证，对手续不完备的向客户说明需补交的单证后退回客户，对单证齐全的赔案应在“出险报告（索赔）书”（一式二联）上签收后，将黄色联交还被保险人；•将索赔单证及备存的资料整理后，交产险部核赔科。第二节理赔工作的模式和基本原则•（四）理算复核•核赔科经办人接到内勤交来的资料后审核，单证手续齐全的在交接本上签收；•所有赔案必须在3个工作日内理算完毕，交核赔科负责人复核。•（五）审批•产险部权限内的赔案交主管理赔的经理审批；•超产险部权限的逐级上报。•（六）赔付结案•核赔科经办人将已完成审批手续的赔案编号，将赔款收据和计算书交财务划款；•财务对赔付确认后，除赔款收据和计算书红色联外，其余取回。第二节理赔工作的模式和基本原则•二、理赔工作的基本原则•（一）树立为保户服务的指导思想，坚持实事求是原则•（二）重合同，守信用，依法办事•（三）坚决贯彻“八字”理赔原则•主动；•迅速；•准确；•合理。第三节理赔工作人员应具备的条件•一、廉洁奉公、秉公办事、认真负责•热爱机动车辆理赔工作，且有从事机动车辆技术工作的实践经验，有一定的工作能力；•热爱保险事业，关心和维护保险公司声誉，为人正派，实事求是，坚持真理；•自觉服从领导，遵纪守法，团结同志，要有任劳任怨的奉献精神，严格按照理赔人员工作守则行事。•二、精熟条款，实事求是处理赔案•三、熟悉掌握有关专业知识第四节理赔主要工作内容及程序•一、出险受理•包括受理报案，查抄底单，登记立案等。•保险公司接到被保险人的报案后，要立即查抄底单，登记立案。•二、现场查勘•包括现场调查和施救保护。•保险公司理赔人员在登记立案后，要立即赴现场进行查勘，并进行必要的继续施救工作，以减少损失。第四节理赔主要工作内容及程序•三、损失确认•在现场查勘中，保险公司理赔人员要取得被保险人、公安交通管理部门和消防部门的配合，确认保险事故所造成的损失，包括对事故机动车辆及第三者财产的损失进行核定，逐项核实损失项目，即定损。•在招标定修，确定维修厂家时，应掌握以下原则：•定损价格是否合理。•修理厂条件是否能保证事故车辆的修复质量。第四节理赔主要工作内容及程序•四、索赔处理•要求被保险人尽快收集必要的索赔单证，10日内向保险公司申请索赔。在索赔时，根据事故的性质要求被保险人提交以下有关的单证：•（1）保险单复印件，盗抢案件提供保险单正本；•（2）出险通知书；•（3）损失清单；•（4）保险公司估价单；•（5）行驶证复印件，盗抢案件需提供行驶证及副卡原件；第四节理赔主要工作内容及程序•（6）驾驶证复印件；•（7）修车发票；•（8）必要的、合理的施救费发票；•（9）事故证明，由保险公司确认的事故，也可由事故单位自行证明；•（10）事故责任认定书；•（11）事故调解书；•（12）第三者身份证复印件；•（13）伤者诊断证明；•（14）残疾鉴定报告；•（15）出院小结；第四节理赔主要工作内容及程序•（16）医院病历；•（17）一次性赔偿凭证；•（18）医疗费、交通费、住宿费等票据；•（19）被抚养人的户籍证明（限伤残致丧失劳动能力者）；•（20）死亡证明书；•（21）消防部门的火灾事故证明；•（22）车钥匙；•（23）购车发票及车辆附加费凭证；•（24）登报寻车启示；•（25）停车场证明；第四节理赔主要工作内容及程序•（26）停车场收据正本；•（27）权益转让书；•（28）盗抢车辆报告表；•（29）公安报案受理表；•（30）公安刑侦部门60天未破案证明，失窃车辆牌证注销登记表；•（31）单位营业执照复印件。•五、赔案制作•包括责任审核，费用核定，赔损计算，综合报告，赔案审批等，并在10天内通知被保险人携带身份证到保险公司领取赔款。第五节理赔工作的监督•一、监督的目的•理赔工作监督的目的是全面提高和确保保险产品的质量，强化保险公司内部的经营管理，提高公司和行业的总体水平。•一方面理赔工作是保险人实际履约的过程，是被保险人感受和体验保险产品使用价值的过程，无疑理赔工作的质量将形成被保险人对保险以及保险人的认识，对保险人的信誉将产生直接和重要的影响。•另一方面理赔工作也是保险人控制经营风险的一个重要环节，严格地按照保险合同进行理赔是防止滥赔和骗赔、确保公平的一个重要的前提条件。第五节理赔工作的监督•二、监督的原则•（一）合法原则•（二）公平原则•（三）强化管理原则•（四）改善经营原则第五节理赔工作的监督•三、监督的方式•（一）外部监督•监督的外部模式即通过保险监督管理委员会或者行业公会（协会）的监督，也包括委托外部的审计机构对自身的业务进行专项审计，有的保险公司还委请社会人士对公司的经营情况进行监督。•（二）内部监督•监督的内部模式则是通过在保险公司内部建立监控和管理体系，通过业务、财务和审计，定期和不定期的检查和监督，建立保险公司内部的监督和管理机制。第五节理赔工作的监督•四、赔案的周期•（一）赔案周期及其法律规定•赔案周期，即保险事故案件处理的周期，原则上是指从保险事故发生到保险公司向被保险人支付赔款的期间。•1）外部处理期间，是指一个作为保险事故的交通事故的处理周期，或者说是有关部门对于一起交通事故的处理期间。•2）内部处理期间，是指保险公司在接到被保险人提供的索赔资料之后，进行理算和处理的周期，这个周期主要取决于保险公司的内部管理水平。第五节理赔工作的监督•（二）影响赔案周期的因素•影响赔案处理周期的因素主要有外部因素和内部因素。•1）外部因素通常是指非保险公司的因素，主要是交通事故处理部门的处理周期。•2）内部因素则是指保险公司在接到被保险人提供的索赔资料之后进行内部理赔、核赔和划付赔款的过程。第五节理赔工作的监督•（三）赔案周期控制的意义•首先，通过对案件处理周期的控制，可以确保其经营活动的合法性，避免合同纠纷和诉讼。•其次，由于保险合同的射悻特点，被保险人是通过少数的案件处理认识和了解保险公司的，所以，对这些案件的处理将直接影响到保险公司的信誉。第五节理赔工作的监督•五、未决赔案的管理•（一）未决赔案管理的意义•未决赔案是指已经发生的保险责任范围内的由于各种原因尚未赔付结案的案件。•保险公司应当加强对未决赔案的管理，通过管理可及时了解动态，掌握经营的情况，提高保险公司经营决策的准确性。同时，通过对未决赔案的管理可以提高服务质量和服务水平，体现公司的管理能力和竞争优势。第五节理赔工作的监督•（二）未决赔案的管理程序•1）加强对立案的管理。•2）加强对撤案的管理。•3）加强对结案的管理。•（三）未决赔案的原因分析•对于未决赔案进行统计分析的目的是要了解存在未决赔案的数量和原因。•未决赔案的原因通常可以分为两类，一类是正常原因造成的未决赔案，另一类是非正常原因造成的未决赔案。第五节理赔工作的监督•六、内控制度•保险公司可以通过内部控制制度实现对理赔工作的监督，确保理赔工作的质量。•（一）定期检查制度•（二）专项检查制度•（三）案件回访制度•（四）客户满意度调查制度考核知识点及考核要求•1、理赔工作的程序•领会：理赔工作的程序•2、理赔主要工作内容•识记：理赔主要工作内容•3、理赔工作监督的方式•领会：理赔工作监督的方式思考与练习题（书P156）•1、理赔有何特点？•2、理赔工作的基本原则是什么？•3、机动车辆理赔工作主要分为几个环节?•4、根据事故的性质被保险人提交哪些单证进行理赔？•5、理赔监督工作的原则是什么？