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1广东省电信规划设计院有限公司质量管理2014年7月2工作简历1992-1999公司建筑院建筑设计1999-2009公司建筑院院长2009-2014公司总工室技术总监2014-公司总工室质量主管陈洪祥技术管理部/研发中心3质量事故案例分析13国家和行业质量管理要求简介2公司质量管理规章制度44井下气体中毒、高压触电、高空坠落事故呈多发态势，形势十分严峻。单位日期事故类型事故影响新疆通服2013年4月4日新疆气体中毒事故3人死亡、2人受伤湖南通建2012年5月5日湖南益阳安化触电事故3人死亡广东通服2012年7月2日东莞触电事故1人死亡2013年4月23日东莞触电事故1人死亡2013年4月27日梅州触电事故1人死亡2013年1月X日德庆高空坠落事故1人死亡2012-2013年通信行业重大安全事故5典型案例分析-新疆“4.4”井下中毒事故（一）事故经过：2013年4月4日下午15时30分，新疆通服特力分公司七道湾监控接入工程劳务施工人员杨某下井查看管道走向，出现不适，张某、王某下井施救，也出现异常，随后杨某某、张某某立即身捆绳索对其进行施救，但进入井内后也出现异常。此事故共造成1人当场已死亡，2人经抢救无效死亡，受伤2人。案例一：新疆“4.4”井下中毒事故管线管井污水管井6（二）设计单位的责任和启示：1、设计单位相关的责任：a.设计路由不清晰，施工人员在管线管井中找不到可供施工的梅花管，才转到位于附近的污水井b.设计安全风险标注不清楚c.设计交底不清楚，没有交底记录2、对设计查勘人员安全启示：a.班组没有配备检测有毒气体的仪器设备（或小动物）及抽风的设施，下井作业前，未对井内进行毒气检测及通风处理。b.施救人员缺乏必要的自我保护意识，盲目施救，导致事故进一步扩大；典型案例分析-新疆“4.4”井下中毒事故7案例二：湖南益阳安化“5.5”触电2012年中山施工图设计问题查勘不实未做风险标识）（一）事故经过：2012年5月5日下午13时30分，湖南省通信建设有限公司益阳工程处安化工程队（分包商为益阳正新通信设备有限公司）于梅城镇茅田铺村，在前往光进铜退工程光缆施工现场的途中发生一起意外触电事故，造成3人死亡。发生事故现场（二）原因分析：1、施工人员安全意识淡薄，疏忽大意；2、施救人员缺乏自我保护意识，盲目施救，导致事故进一步扩大；3、施工现场安全监督管理不到位；4、分包单位对施工作业人员的安全教育培训不到位。典型案例分析-湖南益阳安化“5.5”触电8（三）事故处理：1、认定该事故为一起较大安全生产责任事故，认定湖南省通信建设有限公司、湖南省通信建设监理有限公司均为事故责任单位。2、益阳市安监局决定给予湖南省通信建设有限公司罚款22万元、湖南省通信建设监理有限公司罚款20万元的行政处罚，给予湖南通建法人代表、总经理罚款7.84万元的行政处罚。3、其他相关人员由所在单位给予开除、降级、记大过、罚款等处罚。典型案例分析-湖南益阳安化“5.5”触电97月2日下午，广州灵讯通讯科技有限公司施工人员刘兵生进入东城涡岭社区，架梯进行墙壁光缆布放施工，施工时碰触民用电，导致身亡。我司设计中有明显的风险提示，所以免责。但有专家提出路由选择是否合理的疑问。•触电施工位置案例三：东莞“7.02”触电事故典型案例分析-东莞“7.02”触电事故10（一）事情经过：2013年4月22日，地处东莞道滘新丰路裕丰公寓因网络故障向某运营商报修，23日下午，某公司东莞施工队接维修通知任务后，迅速派出二名施工人员前往维修（其中一名是代培实习生）。现场环境：该公寓总楼高6层，其楼前6米处马路中心地段架设有高达110KV高压电网，公寓楼高于高压电网。维修工人从六楼阳台向下抛掷网线到达现场查看后，需从6楼重新布放网线，于是两人分工，由实习生负责在6楼阳台把网线从上往下拉，另一名工人站在楼下接应。在布放过程中，因实习生将网线采用向下抛放，在抛放网线一瞬间，随即发生一声巨响，一片红光随即而来，楼上的工人衣服立即烧着，躺倒在地上死亡。案例四：东莞“4.22”触电事故典型案例分析-东莞“4.22”触电事故11出事楼宇正前方约6米处就有高压电，一楼紧贴阳台处还有380V市电供电电缆，在这种危险环境下，上下抛掷网线是非常危险的。380V市电供电线路110KV高压供电线路水平距离为6米典型案例分析-东莞“4.22”触电事故12发生意外的阳台内外都被不同程度的烧焦，外墙沿着墙壁也烧黑了一大片六楼阳台铝合金围栏处烧的一片焦黑，铝合金栏杆都烧的不成模样典型案例分析-东莞“4.22”触电事故131、直接原因：向下抛掷网线的时候，网线水平抛掷距离过远，瞬间与110KV高压线产生高压电弧放电，导致6楼作业人员触电身亡。2、间接原因：（1）作业人员缺乏高压线安全距离知识，对安全距离估计不足根据《城市规划相关规定》一般1万伏安全距离是3米，3.5万伏的高压线塔与居民楼的水平距离是5米，11万伏的10米，22万伏的15米，50万伏的25米。现场测量11万伏高压线离居民楼的水平最近距离为6米左右，导致抛掷过程网线与高压线瞬间距离过近（5米以内就会有感应电压产生）。（二）原因分析（三）设计单位的启示：典型案例分析-东莞“4.22”触电事故14案例五、梅州“4.27”触电事故（一）事情经过：2013年4月27日上午11：45分左右，广东省电信工程有限公司分包商梅州广达通信服务有限公司组织由包工头郑长文带队实施基站新增12芯光缆，施工人员祝泉采用坐滑车的方式进行光缆布放，光缆布放至486号杆时，施工人员在下杆过程中，头部碰触上方的10KV高压线路，导致高压电弧击穿该作业人员的安全帽，经丰顺县人民医院120急救人员抢救无效，造成该名施工人员意外身亡。事故发生后，施工现场其他人员对发生意外的人员及时进行抢救（人工呼吸）及120报警。该项目的的施工组织形式：施工单位→分包商→包工头（自然人）典型案例分析-梅州“4.27”触电事故15事故现场照片发生触电事故位置施工人员乘坐的滑车新建的10KV高压线路，与电信杆路的的净空距达不到要求典型案例分析-梅州“4.27”触电事故16（二）原因分析：1、直接原因施工人员违反《通信建设工程安全生产操作规范》，施工作业人员与电力线施工安全净距达不到要求，是施工人员意外触电身亡的直接原因；（通信建设工程安全生产操作规范要求：在高压线附近附近进行架线、安装接线作业时，离开高压线最小空距应保证：35KV以下为2.5m，35KV以上为4m）2、间接原因（1）该通信杆路建于1994年，新建10KV高压线路离通信杆路净距达不到规范要求（最低一根高压线离电信杆路的吊线距离约1m，离486号电杆末稍约0.3m）据向当地村民了解，此条10KV电力线路是2012年公路迁改时新建的高压线路，高压线路的净空距达不到规范要求，而且该高压线路目前还没有完工，正在建设过程中，部分高压线是临时架挂；（2）施工现场安全技术交底不到位，针对性不强；（3）施工作业人员安全生产意识淡薄、安全防范能力欠缺。（4）设计单位未对现场进行勘察,采用原来的路由图。（5）设计单位提出的风险点针对性不强。（6）监理不在场，未能发挥监管责任。3、相关单位已经对相关责任人员进行了处罚。典型案例分析-梅州“4.27”触电事故172012年9月4日通管局及省电信联合对中山进行工程建设专项检查发现问题：金昌路38号阳光气体宿舍宿舍LAN项目光缆引入施工图设计存在如下问题：1、在高压环境下施工，设计未体现，未按规范设计，无防范措施2、光缆引上没采用钢管保护，设计也未说明3、光纤杆未加固，过街吊线以铁线代替钢绞线中山联合检查通报通信线路电杆位于高压线路正下方。高压线路（10KV）。典型案例分析-中山联合检查通报18导致施工直接以子管作套管，现场发现破裂现象。设计对光缆引上套管材料未明确。设计要求套管引上，施工单位既不按设计施工、也不按验收规范处理，偷工减料，直接以光缆子管引上，存在严重通信隐患。设计未明确套管材料，施工偷工减料，监理未履行监管职责。典型案例分析-中山联合检查通报19•设计未标注高压线路•风险点无高压提示•无安全防范措施设计人员简单套用模板，缺失重要安全风险信息。典型案例分析-中山联合检查通报20施工单位•不按照设计施工、未经批准擅自进行变更•吊线搭接建筑物避雷线上，极易因雷电造成强电流（易导致人身伤亡、设备烧毁）不按设计施工、偷工减料，不钉墙打洞，改为搭接避雷线。存在严重安全隐患。设计图纸要求吊线钉墙，打洞进入房间。典型案例分析-中山联合检查通报21原因分析设计人员勘察设计不到位，对现场环境风险标注不完善，漏标高压风险，没能很好执行广东电信“双指引”要求。也暴露出设计管理存在漏洞，规范制度落实不到位，个别设计人员，安全质量意识淡薄，思想麻痹，工作责任心不够等问题。处罚情况设计人员扣发一个月绩效奖100%。一审人员扣发一个月绩效奖50%。所长扣发一个月绩效奖50%。分公司年度KPI扣罚2分典型案例分析-中山联合检查通报22东莞电信问题介绍（一）问题描述广东通管局3月7日检查东莞电信1、竣工资料中“工程变更单”无变更的情况下设计单位未签章；2、《2012年东莞樟木头IDC第一期机房基础网络及UPS新建工程》设计文件出图专用章存在使用复印件情况；3、“2012年东莞分公司CDMA无线网络第一批新建及搬迁基站项目”：设计文件与竣工图纸工程量偏差较大（广东电信内部通报）（1）长安长青路基站中UPS与地线排之间接地电缆设计长度为3米，竣工资料中该电缆长度为1米，偏差较大。（2）长安长青路基站设计中天线端1/2跳线为6米*6根，设备端1/2跳线为4米*6根，竣工资料中只有设备端1/2跳线3.5米*6根。（3）黄江板湖新市场基站设计中7/8馈线为17米*6条，竣工资料中7/8馈线为16米*6条。（4）高埗草墩基站设计中没有计列总地线排与分地线排连接电缆，竣工资料中计列了该电缆。4、现场检查高埗上江城光纤接入点时，发现存在飞线入局现象。典型案例分析-省通管局3月7日检查东莞电信问题23（二）调查结果经核实：问题1、2确实存在，需立即整改问题3：设计文件与竣工图纸工程量偏差较大（1）长安长青路基站中UPS与地线排之间接地电缆设计长度为3米，竣工资料中该电缆长度为1米，偏差较大。经核实：设计中出于布线规整以及保护电缆考虑，接地电缆先上行至走线槽再连接至地线排，此做法在基站设计图纸会审中得到通过。施工布放时从UPS底部直接连接至地线排，与设计不符。下图为接地电缆施工路由与设计路由差别。实际施工UPS和地线排都向左挪了位置典型案例分析-省通管局3月7日检查东莞电信问题24（二）调查结果（2）长安长青路基站设计中天线端1/2跳线为6米*6根，设备端1/2跳线为4米*6根，竣工资料中只有设备端1/2跳线3.5米*6根。经核实：本期工程中，设备端1/2跳线（室内）由主设备厂家华为提供，按设计总量成捆发货，设计中按设计路由长度预留5%，再进行取整，造成一定偏差。本期工程中，天线端1/2跳线（室外）由施工单位代购，由美化天线厂家布放调测，建设单位与施工单位按实际购买材料进行结算，设计图纸中已经说明该跳线由美化厂家负责，竣工资料中未计列天线端1/2跳线。材料表典型案例分析-省通管局3月7日检查东莞电信问题25（二）调查结果（3）黄江板湖新市场基站设计中7/8馈线为17米*6条，竣工资料中7/8馈线为16米*6条。经核实：设计中按设计路由长度预留5%，再进行取整，造成一定偏差。典型案例分析-省通管局3月7日检查东莞电信问题26（二）调查结果（4）高埗草墩基站设计中没有计列总地线排与分地线排连接电缆，竣工资料中计列了该电缆。经核实：根据本期工程一体化机柜采购结果，机柜内部接地铜排、接地线属于机柜内部标准配置，由一体化机柜供货厂家配送并安装，设计据此无需计列该连接电缆。主线排到分线排连接线，机柜内置，但竣工资料中列取此材料典型案例分析-省通管局3月7日检查东莞电信问题27（二）调查结果问题4：现场检查高埗上江城光纤接入点时，发现存在飞线入局现象