HL7-China-CDA规范-病案首页

HL7ChinaCDA规范——病案首页（试行）时间：2013年6月1日版本：1.0版发行方：HL7China    HL7ChinaCDA规范-病案首页第1页目录前言...................................................................1引言...................................................................21.范围.................................................................32.规范性引用...........................................................43.术语与定义...........................................................53.1.元素..............................................................53.2.基数..............................................................53.3.约束..............................................................53.4.遵从性要求........................................................53.5.语义表达..........................................................63.6.XML实例..........................................................64.文档内容构成.........................................................74.1.文档头规范........................................................74.1.1.文档活动类规范................................................74.1.2.参与者类规范..................................................84.1.3.关联活动类规范...............................................164.2.文档体规范.......................................................224.2.1.社会学信息章节...............................................224.2.2.新生儿检查章节...............................................264.2.3.门（急）诊诊断章节...........................................284.2.4.出院诊断章节.................................................304.2.5.病理诊断章节.................................................324.2.6.损伤及中毒诊断章节...........................................344.2.7.手术麻醉信息章节.............................................364.2.8.过敏信息章节.................................................404.2.9.血型信息章节.................................................434.2.10.尸检信息章节.................................................45HL7ChinaCDA规范-病案首页第2页4.2.11.出院计划章节.................................................464.2.12.医疗费用章节.................................................494.2.13.住院次数章节.................................................524.2.14.质量控制章节.................................................53附录....................................................................56附录1：术语/字典列表....................................................56附录2：文档实例.........................................................59HL7ChinaCDA规范-病案首页第1页前言本规范规定了病案首页的文档模板，严格遵循HL7CDA文档的要求以及对文档头和文档体的一系列约束。本规范是一个关于病案首页的共享文档基本模板，各地在实施过程可根据情况进行扩展。可供全国各地区在卫生信息化建设的技术方案制定、系统实施过程中参考使用。HL7ChinaCDA规范-病案首页第2页引言本规范针对卫生信息服务提供商和卫生机构信息专员，提供病案首页CDA文档的技术标准和数据表达。病案首页是住院病案首页是病案的小结和简要提纲，是病案室进行各项登记、编目、索引的依据，是统计的最原始资料。住院病案首页是在患者入院时产生的，内容在住院期间不断更新，在患者出院时最终完成。本文档规范主要起草单位：万达信息股份有限公司本文档规范主要起草人：王凯、叶彦波、马力HL7ChinaCDA规范-病案首页第3页1.范围住院病案首页是病案的小结和简要提纲，是病案室进行各项登记，编目，索引的依据，是统计的最原始资料。住院病案首页是在患者入院时产生的，内容在住院期间不断更新，在患者出院时最终完成。本规范对病案首页信息的基本内容进行了标准化设置和规范化描述。本规范适用于需要进行病案首页共享的医疗机构，保证文档交换的双方或多方遵守相同的内容规范，确保所交换内容语法与语义的一致性。本规范并不对文档或信息交换的细节流程进行约定。HL7ChinaCDA规范-病案首页第4页2.规范性引用下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。但是，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本部分。ISO639-1文字语言编码国际标准ISO3166国家和地区名称编码国际标准GB-T1.1-2009标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写GB/T3304-1991中华人民共和国各民族名称的罗马字母拼写法和代码国家标准GB/T7408-2005数据元和交换格式信息交换日期和时间表示法GB/T11714-1997中华人民共和国全国组织机构代码编制规则国家标准WS/T304-2009卫生信息数据模式描述指南WS365-2011城乡居民健康档案基本数据集WS363-2011卫生信息数据元目录WS364-2011卫生信息数据元值域代码HL7ChinaCDA规范-病案首页第5页3.术语与定义3.1.元素在本标准规定的XML文档中，元素指XML文档中由起始和结束标志所标示的一段命名XML文本，元素名称是相应的CDA模型中的类名或数据属性名。根据W3CXML标准，元素中可包含其它元素，有时也称原始元素的子元素。3.2.基数在本标准规定的XML文档中，一个元素的基数定义了该元素在指定的位置上可以重复出现的次数，用以规定该元素名表示的数据属性所允许的值的个数。用m..n表示：m表示至少出现的次数，n表示最多允许的次数。3.3.约束在本标准规定的XML文档中，一个元素的约束定了该元素的使用要求：M–必须存在且赋值R–要求存在且赋值C–在一定条件下要求存在且赋值，表格中回列出相应条件O–可选，由文档创建者决定是否包括3.4.遵从性要求CR-PHR-0001这个ClinicalDocument/code应指定为“34094-3”“SummarizationofEpisodeNote”“2.16.840.1.113883.6.1”“LOINC”.HL7ChinaCDA规范-病案首页第6页CR-PHR-nnnn这里，CR是约束要求的意思（ConstraintRequirement），PHR表示住院病案首页（PageofHospitalMedicalRecord），nnnn是一个四位整数。3.5.语义表达表达的意思使用字眼必要/强制Required/Mandatory应SHALL不应SHALLNOT最好/建议BestPractice/Recommendation宜SHOULD不宜SHOULDNOT接受/允许Acceptable/Permitted可MAY不必NEEDNOT3.6.XML实例?xmlversion=1.0”encoding=UTF-8?ClinicalDocumentxmlns=urn:hl7-org:v3”xmlns:mif=urn:hl7-org:v3/mif”xmlns:xsi=”xsi:schemaLocation=urn:hl7-org:v3:\INTERN~1\processable\coreschemas\CDA.xsdtypeIdroot=2.16.840.1.113883.1.3”extension=POCD_HD000040/idroot=2.16.840.1.113883.2.23.11.3.1.2.8/codecode=34094-3”CodeSystem=2.16.840.1.113883.6.1”codeSystemName=LOINC”/title临床文档/titleeffectiveTimevalue=20120412/confidentialityCodecode=“codeSystem=//ClinicalDocumentHL7ChinaCDA规范-病案首页第7页4.文档内容构成4.1.文档头规范4.1.1.文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表1。表1文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数约束说明与描述ClinicalDocument1..1RCDA文档根元素@xmlns=urn:hl7-org:v3@xmlns:mif=urn:hl7-org:v3/mif@xmlns:xsi=地域代码,CN”代表中国-typeId1..1R缺省值:@root=2.16.840.1.113883.1.3;@extension=POCD_HD000040-templateId1..1R模板编号OID,@root=2.16.840.1.113883.2.23.11.3.2.1.1-id1..1R文档标识-流水号,其中@root=2.16.840.1.113