CRRT抗凝方式的选择

CRRT抗凝方式的选择ICU一区周姣艳LOGO2◆近年来随着CRRT在ICU的盛行，在科室主任和护士长的带领下，我们科室的CRRT技术也得到了很大的进步！◆在CRRT的实施过程中，我们经常会担心患者的水电解质酸碱是否平衡，会担心上下机是否顺利，会担心报警了我们如何处理、、、、、、、、，我们其实更担心抗凝是否做到位，是否存在凝血和出血等突发事件的发生。3◆（1）小剂量，维持体外循环有效时间长；◆（2）不影响或改善滤器膜的生物相容性；◆（3）抗血栓作用强而抗凝作用弱；◆（4）药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内；◆（5）监测方法简单、方便、最适合床边进行；◆（6）过量时有拮抗剂；◆（7）长期使用无严重副作用。理想抗凝剂特点4CRRT抗凝阐述的内容◆一，抗凝剂的种类：◆二，常见抗凝剂的抗凝机理：◆三，在CRRT中抗凝剂的选择：◆四，抗凝效果的监测5常见抗凝药物的选择普通肝素抗凝低分子肝素抗凝枸橼酸钠抗凝6肝素◆分子量：12,000-15,000(6,000to40,000)Da；◆蛋白结合率80%，肝脏灭活，肾脏排泄，半衰期30-120min。7肝素－－作用机理凝血酶IXa,Xa,XIa,XIIa肝素×1000×2000肝素辅助因子II抗凝血酶III抗凝BPC黏附，积聚,释放出血8肝素－－作用机理◆（1）增强抗凝血酶3与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活；◆（2）抑制血小板的粘附聚集；◆（3）增强蛋白c的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物91.出血:肝素过量用鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋白中和1mg肝素，注意过敏体质。2.血小板减少：肝素相关性抗体（HAT）形成所致。1型HAT所致BPC减少与肝素使用的时间和剂量有关。2型HAT多由牛肝素引起，猪肝素较少。3.高血钾、瘙痒、血脂异常。肝素－－副作用10肝素用量－－监测检测项目正常值体外循环活化部分凝血酶时间APTT25-37s延长1-1.5倍活化凝血时间ACT120-150s250-300s试管凝血时间LWCT5-12min20-30min11全身肝素抗凝◆适应症：无出血趋向的患者◆凝血功能基本正常◆PLT﹥60×109/L◆禁忌症：存在出血及出血倾向◆AT-111缺乏◆肝素诱导血小板减少症12全身肝素抗凝◆优点：价格低廉◆临床经验丰富，易于管理◆监测简单，如APTT,ACT◆鱼精蛋白可逆拮抗◆缺点：出血风险◆肝素诱导血小板减少◆13全身肝素抗凝的实施◆CRRT前全面了解患者凝血功能◆保证血透管内封管液全部抽出◆及时监测凝血功能，随时调节肝素的用量◆回血前30分钟停止使用肝素◆有抗凝过度表现立即停用肝素，即刻予以鱼精蛋白中和。◆CRRT后1h检查凝血功能◆每4-6小时监测APTT◆APTT维持在正常值的1-1.5倍◆TMP监测，及早发现管路和滤器是否有堵塞的倾向14首剂：0.25~0.5mg/kg。追加：0.25mg~0.5mg/kg.h。最后30min停用肝素，结束时可给适量鱼精蛋白中和。肝素－－在CVVH中的应用(凝血功能正常)15不推荐局部肝素抗凝法◆1mg鱼精蛋白中和1mg肝素。◆肝素的半衰期30-120s，鱼精蛋白较肝素短。◆肝素-鱼精蛋白复合物可以解离。◆肝素-鱼精蛋白复合物在体内代谢过程不明确。◆储存在组织和内皮细胞的肝素可释放入血。◆鱼精蛋白也是一种弱的拮抗剂。16低分子肝素特点：分子量４000-６000D,与标准肝素相比具有抗凝作用强、出血危险小、生物利用度高、半衰期长（约３－４小时），主要受肾功能影响。抗凝机理：抑制凝血因子Ⅹa、Ⅻa和血管舒缓素；对凝血酶、凝血因子Ⅸ和Ⅺ几无影响；因而APTT和TT很少延长，减少了出血。用法用量：单剂５000IU,盐水稀释后静注，可有效维持４小时。.17低分子肝素用于CRRT的不足抗Xa因子活性测定不能及时监测，临床指导作用有限鱼精蛋白对抗部分有效18枸橼酸钠抗凝原理Ca＋＋＋◆Ca2+：凝血因子IV◆枸橼酸钠+离子钙=枸橼酸钙◆Ca2+浓度降低，阻止凝血酶原转换成凝血酶枸橼酸根可螯合钙离子，影响凝血过程1mmol枸橼酸三钠————3mmolNa离子+3mmol碳酸氢根离子19Ca离子与凝血功能的关系20枸橼酸A液滤器超滤液动脉端静脉端CalciuminfusionCitrateanticoagulationsystemforCRRTCVVH－枸橼酸抗凝方法21枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00–1.20mmol/L静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.25–0.45mmol/L22枸橼酸抗凝的实施◆10%葡萄糖酸钙1.5ml=5%氯化钙1ml23根据滤器后钙离子调节枸橼酸（此表为3%的枸橼酸）24体内血钙离子浓度与氯化钙的调整◆10%葡萄糖酸钙1.5ml=5%氯化钙1ml25◆严重低氧血症（PO260mmHg）◆组织灌注差（大剂量升压药物血压仍80/40mmHg）◆线粒体功能障碍局部枸橼酸盐抗凝法(Regionalcitrateanticoogulation)禁忌症26枸橼酸抗凝优点局部抗凝，出血并发症小；枸橼酸为体内生理性物质，生物相容性好；降低局部离子钙水平，还可抑制补体激活；无肝素相关的血小板、白细胞减低；缺点住院费用增加管路护理复杂，劳动量增加电解质监测频繁27综述◆目前CRRT的抗凝方式多样，综合目前的监测及患者安全等多种因素，最常用的仍是全身肝素抗凝和局部枸橼酸抗凝，具体怎样的选择，应考虑实际患者的多方面情况及所在环境因素。