神经康复中的运动疗法及其现状

神经康复中的运动疗法及其现状中国康复研究中心朱镛连前言脑血管病脑脊髓外伤各种运动疗法的出现（1）lBobath法（1969）利用反射性抑制异常运动模式并改善体位反应以抑制共同运动和痉挛，使肌肉强力正常化以改善运动功能。lBrunnstrom技术（1961,1970）在利用联合反应与原始体位反应有共同运动方式鼓励病人活动。lKnoott和Voss（1969）的本体神经肌肉促通法（PNF）,它主要是对肢体和躯干在螺旋状与对角线形式活动时加大阻力以取得疗效而使肌力增强。各种运动疗法的出现（2）lRood法（1969）是对皮肤上有控制的感觉刺激，使肌张力加强并诱发出所需要的肌肉反应活动。l由以上各法可以设计一个合理的康复程序。在松弛瘫痪时以增进肌张力、肌力；在痉挛时以抑制病人的痉挛；在有“屈肌”或“伸肌”共同运动反应时则用促通运动疗法；当由松弛瘫痪发展至正常肌力时，治疗师就应改变上述手法。对上述运动疗法的评价l各种运动疗法都有一定疗效l上世纪80年代，科学家提出质疑，认为上述疗法在一发表文献中病人数不够多，缺少对照组；且大都不是盲法，且不能定出那一种疗法为最好。l如按神经发育理论治疗，虽能获效，但在生活环境中就不能好好的发挥作用，也不易保持疗效。l上述方法仍在不断使用，但对其效果检验方面做得很少，较多病人上肢功能的丧失久之已被认可的模式。l病人虽经长时康复，其最终结果仍然是残疾。运动在学习方案的提出l1980年由Carr和Shepherd提出，1987年再版发行，我国已有译本。l主旨为CNS损伤后运动功能恢复是一种再学习或再训练过程；l强调早期活动和主动活动；l重点是特殊运动作业（Specific-task）训练，可控制的肌肉活动练习，控制作业中的各个运动成分；l根据分析，设计出训练内容，但要消除不必要的肌肉活动；文献报道，该法优胜于其它运动疗法，住院天数减少，一般活动恢复上较Bobath法为好。功能性电刺激（FES）（1）l上世纪60年代由美国Liberson用于刺激并纠正偏瘫患者足下垂后而被广泛应用；l能使肌肉收缩和关节运动，并能降低痉挛。l美国最近几年推出能改善上下肢运动功能的FES系列，使瘫患者可以重新用手抓物、握笔、吃饭、饮水和下肢截瘫患者重新站立和步行；l对UMNL所产生的阳性特征痉挛状态，也可以取得疗效。认为这种经皮FES可使脊髓中的强啡肽释放抑制前角运动神经元兴奋，而改善肌肉痉挛。功能性电刺激(FES)（2）有足够证据说明FES在6个月内对卒中的腕关节的活动有效对下肢，FES结合生物反馈的效果优于单用PT,FES或生物反馈一种植入或神经刺激器被证实对卒中后足下垂方面是安全和有效的但也有认为与踝-足矫形器功能相比无大差别生物反馈疗法l是一种将人们正常意识不到的体内功能变化，借助电子设备，把它转变为可以被人意识到的信号，以视觉和听觉形式显示体内诸如肌电、皮电、心率、血压等生理活动过程，让患者根据这些信号，通过指导和自我训练，学会控制自身和随意功能，用于治病或训练的方法。l它对手指和腕背屈动作与足下垂等功能障碍可取得较好结果。机器人的使用l“一对一”的运动疗法费人费时；l以“机器人”来代替运动疗法操作已在使用并取得疗效；lAisen等报道，对20名CVD有偏瘫病人进行随机、盲性研究。进行标准治疗和标准治疗加4~5h/w机器人治疗的二组间的比较，以FIM法，Fugl-Meyer量表和运动状态量表（MSS）评定；l标准治疗加“机器人”治疗在手臂与腕功能上均有较好的恢复，未见有不良反应。l对下肢康复训练尚在起步阶段。强制性运动疗法(CIMT)（1）一种对健侧肢体通过佩戴连指手手套限用，病侧肢体强制性使用方法。在腕关节，拇指和诸指中各能伸张10°时选取病人。每日至少活动治疗6h，连续2周。现代化设备证实可使肢体活化皮质代表区改变而收效。此法由于每天训练时间长且延续2周,年老病人难予承受。其机制认为与消除病侧肢体“习得性废用”有关。CIMT（2）Page(2005)改良法.每日对患者进行3h/d，每周3次的分级任务训练，同时每天使健侧上肢佩戴连指手套5-6h.总共训练10周，结果显示该法优于上述先前的2周疗法。Dromerick(2009)法.对患者进行每周5d，2或3h/d的分级任务训练。每天健侧佩戴连肢手套6h，总共训练2周;2h和3h治疗组运动功能均有所改善。2h治疗组改善更为显著。CIMT（3）减重平板车训练(BWSTT)▪业己证实这种治疗能改善行走能力。这种以步态导向训练时，步速，步距均可显著提高。渐进行活动平板车训练且能改善心肺功能。▪在6min步行试验中，显出步行的节能性和增加耐力▪fMRI证实该项训练后可有皮质功能重组。▪缺点是，操作要2-3人扶拌连行，费人。▪理论基础认为在脊髓损伤部位下存在“中枢模式发生器（CPGs）有关。运动想象疗法(Motorimagerytherapy)是一种对运动动作进行想象，在内心中反复模似，效仿和排练而不伴有相应明显的身体运动。研究提示运动想象时虽然没有明显的身体动作，但在想象时脑的生理性变化在脑电,PET和fMRI的测定下其所用的神经网络与实际动作大部分相同因而疗法能提高运动技能和情绪控制能力疗法可改善卒中偏瘫上下肢运动功能和日常生话能力，适用于卒中恢复阶段，但对这种作用，目前证据上还有矛盾疗法涉及心理想像，病灶部位的个体差异可能会影响到心理意想的应用镜象疗法(Mirrortherapy)(1)将一镜置两肢间，病变肢体在镜后不使出现。嘱病人注视镜内，无病肢体其在镜内位置尤如有病肢体。嘱两肢体活动，但病变肢始终躲蔽着而不动。脑“见到”病变肢体在良好活动着而无疼痛(或其他障碍)和一种能“学习”活动而无伤害。而使病变肢体活动上受效。该治疗首先用于“幻肢痛”治疗而收效，后用以治疗卒中后肢体瘫痪Sutbeya(2007)和yavnze等(2008)对亚急性卒中，随机对照以本法每日30min治疗共计4周，使Brunnstrom卒中分期和ADL能力前者两下肢，后者两手的功能均有改进镜象疗法(Mirrortherapy)(2)本疗法的机制可能涉及到运动想象，镜象神经元系统使两侧臂活动合一，对未学习的已获得学习的有病肢体错误地认为是正常活动。