中国糖尿病防治指南

总论《中国糖尿病防治指南》全国推广项目指导组一、“中国糖尿病防治指南”项目背景•世界糖尿病流行现状与趋势–糖尿病（DM）主要是2型糖尿病的发病率，无论是在发达国家还是在发展中国家，均明显增加–DM的主要并发症已经成为病人致残和早亡的主要原因–美国每年用于DM的医疗费用约1000亿美元–DM已经成为世界各国的主要卫生保健问题–对DM及其并发症防治的研究是20世纪后20年国际研究的重点FromP.Zimmetetal..:BulletinoftheInternationalDiabetesFederation48:13,2003•糖尿病的发展现状与趋势–世界各国DM的发病率均在上升，其中90%为2型糖尿病–据国际糖尿病研究所（IDI）2003年报告，全世界现有糖尿病（已经诊断）约1.94亿，到2025年将突破3.33亿–发展中国家增长的速度超过了发达国家。（200%比45%），21世纪DM将在中国、印度等发展中国家流行•中国糖尿病流行的现状–近20年我国T2DM患病率急剧上升–全国部分省市的调查1980年0.67%人均年收入376元1996年3.21%人均年收入1271元2002年4~5%人均年收入7078元–我国DM患病率还会继续增加–糖尿病合并症患病率高问题严重–2001年糖尿病学会对30省市住院病人调查：合并高血压，心、脑血管病患者60%合并肾病、眼病患者各占34%成为糖尿病人主要致残、致死原因•糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担–美国DM医疗费约1987年240亿美元1998年980亿美元2002年1320亿美元–中国2002年17省会城市调查：DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4%平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）有并发症病人13897元/年/人（占81%）糖尿病年人均治疗费用（欧元）T1DM：T2DM：•糖尿病防治工作中存在的主要问题–对糖尿病的认识公众对糖尿病认识差，防病意识差已诊病人对治疗认识差专业人员的认识不足–人员问题专业人员不足现有专业人员，因地区、单位、本身专业水平不平衡–经费不足•根据我国糖尿病流行现状与存在的问题–为了加强我国糖尿病的防治工作，中华医学会糖尿病学分会受卫生部疾病控制司委托，组织编写《中国糖尿病防治指南》并将在全国推广–将首先在全国省市级以上城市组织以《中国糖尿病防治指南》为中心内容的教育培训工作–主要目的是通过贯彻与推广指南，使我国糖尿病防治规范化，提高我国糖尿病防治工作的整体水平•《中国糖尿病防治指南》推广工作项目目标–将在2003年—2005年覆盖全国重点城市中的三级医院约900家，培训医生人数约3600人–全国300个重点地县级医院约1000家，培训医生约3000～5000人二、《中国糖尿病防治指南》的编写•《指南》是中华医学会糖尿病学会在卫生部疾病控制司指导和支持下，组织糖尿病及其相关专业的专家20余人集体编写，已经九易其稿•参加编写指南的专家钱荣立、项坤三、刘力生、潘长玉、徐诚斌、黎晓新、赵福运、谌贻璞、李江源、杜寿玢、向红丁、李秀钧、李光伟、杨文英、刘秉锟、陆菊明、纪立农、许樟荣、邓正照、倪桂臣、童光焕、马学毅、刘彦君等•编写指南的经过–2002年初开始编写，专家写出初稿后，多次集体审稿，最后先由四位教授汇总，再由钱荣立教授和项坤三教授统稿–2003年7月25日，指南基本定稿，送卫生部疾病控制司审阅–由《中华糖尿病杂志》编辑部编辑加工出版三、《指南》的主要内容和主导思想•《指南》以《“九五”国家糖尿病防治规划纲要》为基础–贯彻“预防为主”的方针–预防糖尿病—降低糖尿病发病率–预防并发症—减少糖尿病并发症•明确和统一对糖尿病的诊断标准、分类、规范化治疗、管理和教育的认识–重点开展对T2DM高危人群的干预筛查宣传教育、生活方式、药物干预•预防和减少糖尿病的并发症–糖尿病的早诊断、早治疗–糖尿病的治疗教育–糖尿病的强化管理–全面控制多重血管病变的危险因素•逐步建立三级防治网–以三级医院为中心，二级医院为骨干，辐射到社区–条件好的医院开展多学科协作，减少致残和死亡•《指南》编写过程中，参考了ADA临床指南、IDF-WPR指南和中华医学会糖尿病学分会《糖尿病临床指南》•《指南》的编写是结合我国糖尿病防治工作的实际，特别注重实用性四、《中国糖尿病防治指南》的推广•推广前准备工作–统一制作推广教材幻灯片，专业人员编辑；–明确或统一若干界限标准，如诊断、达标血糖、血压、血脂、高危人群等；监测的方法，如血糖（静脉血、全血）、体重、腰围测量等；监测和治疗的流程，如HbA1c、筛查、尿白蛋白的随访–指南推广工作的质控与评估–建立参加指南推广学习人员的基线资料数据库–授课者要提供一定的简单而明了的测试题–其他事项建立《指南》推广项目三级指导组《指南》各级工作小组将有明确的工作职能与责任义务为确保各地区认真、切实地执行本项目推广工作，各地区项目负责人（单位）将与项目指导小组签署协议项目指导小组将向各地区讲者及项目负责人颁发聘书•推广步骤（一）–《指南》第一轮推广范围：中华糖尿病学会及各地分会委员、各大区学术带头人及专业技术骨干等–推广主要内容为第一级项目指导小组专家负责讲解《指南》内容、针对《指南》展开讨论，统一学术认识、集中备课–卫生部将发文支持指南推广工作•推广步骤（二）–参加第一轮推广的各地学术带头人将组成第二级项目指导小组负责组织开展第二轮的推广培训工作–第二轮推广培训工作将覆盖全国近36个大城市三级医院专科医生共约3600名（约5名/医院）。推广培训主要以面授形式开展•推广步骤（三）–参加前两轮推广活动的各地学术带头人、专业技术骨干将组成第三级指导小组（即各省（市）分支）负责组织开展第三轮的培训工作–第三轮推广培训工作计划覆盖各省（市）300个重点地县，培训医生共约3000～5000人，推广培训主要以面授形式开展–《中国糖尿病防治指南》的推广培训工作将纳入国家级医学继续教育项目•时间进度计划–总体上，3年完成–2003年，编写和出版《指南》–办第一轮学习班以及研讨有关问题，统一认识–2004年，推广到省市自治区–2005年，到县一级–指南主要面向全科医生、地县级的内科医生，而不是面向三级医院的糖尿病专科医生中国糖尿病流行现状《中国糖尿病防治指南》全国推广项目指导组糖尿病患病率与日俱增•近年来，随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高，1型及2型糖尿病的发病率及患病率逐年升高，糖尿病已成为威胁人民健康的重大社会问题，从而引起各国政府、卫生部门以及大多数医务工作者的关注和重视1型糖尿病（T1DM）T1DM发病率特点•世界不同地区发病情况差异巨大，以北欧国家为最高，而东南亚国家则相对较低•中国是世界上发病率最低的国家之一，1996年T1DM发病率为0.57／10万，全国约300万•中国人口基数巨大，故1型糖尿病患者的绝对例数亦不少,约占糖尿病总人数的5%左右•T1DM发病率有一定地域性和季节性特点1996年1型糖尿病发病率（1/10万）人群芬兰美国日本中国发病率35.515.81.50.6年龄校正发病率（14岁以下人群）年龄校正发病率相对危险度（OR）0～4岁0.261.005～9岁0.592.3010～14岁0.933.602型糖尿病(T2DM)及糖耐量受损T2DM患病率特点•患病率急剧增加•发病年龄年轻化•血糖升高，但未达到糖尿病诊断标准者大量存在•各地发病状况差异巨大•农村城市化，糖尿病患病率增加患病率急剧增高•T2DM患病率：1979：1.00％1996：3.21％2002：4.37％年增0.1％以上,全国约4000万T2DM发病年龄的年轻化•逐代年轻现象：子代发病年龄低于父母•近年来儿童2型糖尿病患病率迅速增加，值得关注血糖增高者大量存在(%)时间糖尿病IGT19892.022.9519942.513.2019963.214.72糖尿病分层标化患病率分层DMIGT省会城市4.585.78中小城市3.374.29富裕县城镇3.295.74富裕县农村2.655.02贫困县城镇2.834.11贫困县农村1.713.141996年资料年龄对糖尿病患病率的影响年岁DMIGT20～0.561.9830～1.363.2540～3.025.7450～7.047.8460～11.3411.62r0.9590.9851996年资料全国住院病人慢性并发症调查•2001年，中华医学会糖尿病学分会组织对全国30省市自治区2万余例住院糖尿病患者的糖尿病并发症及其相关疾病状况进行了回顾性分析•为资料准确起见，研究中所观察的对象均为大城市大医院内分泌科住院病人，而不包括门诊或者其他科室的患者•这次调查首次提供了关于我国糖尿病慢性并发症及相关血管疾病较完整、可靠的第一手资料，样本量大，分布平衡中国糖尿病伴发疾病患病率并发疾病1型（%）2型（%)总计（%）高血压9.134.231.9脑血管1.812.612.2心血管4.017.115.9糖尿病足2.65.25.0眼部病变20.535.734.3肾脏病变22.534.733.6神经病变44.961.860.3诊断标准出处：方圻主编《现代内科学》人民军医出版社1995版我国糖尿病慢性并发症特点•我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平•心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症•肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症已与发达国家相差无几•糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的一个重大公共卫生问题我国糖尿病住院病人大血管病变现状•高血压患病率增高的倍数与国外相似，而冠心病及脑卒中的患病率增高的倍数则远远高于国外资料•可能是由于在我国，大血管疾病，尤其是冠心病缺乏简便易行的流行病检测手段，难以进行人群普查，表中所列的总人群百分比较实际为低。本研究为住院病人，糖尿病相关大血管病变的检出率较高我国糖尿病住院病人微血管病变现状•双目失明患病率增高的幅度较小，仅为非糖尿病者失明率的2倍左右。可能由于我国非糖尿病人群双目失明患病率很高所致•尿毒症患病率在糖尿病患者中增幅极高，可能说明糖尿病肾病是对我国糖尿病患者的巨大威胁糖尿病并发症危险因素•包括糖尿病家族史、糖尿病的类型、发病年龄、病程，以及体质指数、高血压、高血糖、血脂异常、吸烟和性别等等•糖尿病发病年龄及病程与多种糖尿病慢性并发症及相关大血管病变密切相关，而且危险系数较高。发病年龄越低，病程越长，慢性并发症的患病率越高代谢控制与慢性并发症（1）•在危险因素中，体质指数、高血压和血脂异常出现的频率较高•体重大的患者胰岛素抵抗明显，这可能是引起体质指数与糖尿病慢性并发症相关的原因，同时提示减肥有可能利于糖尿病慢性并发症的防治代谢控制与慢性并发症（2）•高血压与大血管并发症、微血管、神经并发症均密切相关，收缩压与各种并发症均相关。高血压是可以控制的因素，说明预防和治疗高血压的重要性•高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高LDL-C血症和低HDL-C血症等血脂异常对并发症的影响，提示我们在糖尿病并发症的预防中，不但要关注血压的控制，也要关注血脂的调节代谢控制与慢性并发症（3）•DCCT和UKPDS等研究报告，已经确定血糖与微血管并发症、大血管并发症及神经并发症的相关关系糖尿病的诊断及分型《中国糖尿病防治指南》全国推广项目指导组目录•糖尿病的诊断•糖尿病前期•糖尿病分型糖尿病的诊断普通人群中空腹及2小时血浆糖水平的频率分布0%10%20%30%40%0%2%4%6%8%10%12%14%16%2.53.5-5.0-6.5-8.0-9.5-11.0-12.5-14.0-15.5-17.0-18.5-20.0-21.5-23.0-24.5-26.0-27.5-3.16.17.03.17.811.1FPGmmol/L2hrPGmmol/L频率%•糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度•随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平